肝胃同治法治療肝硬化腹水的經驗探討※

陳 斌，陳 靚

(山西省運城黃河中醫肝胃病專科醫院/陳斌山西省名中醫傳承工作室，山西 運城044000)

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成為特征，可導致多個系統受累的慢性進行性肝病，臨床表現為肝功能減退和門靜脈高壓。隨著肝硬化病情的加重，門靜脈壓力增高，血漿膠體滲透壓降低，淋巴液生成過多，繼發性醛固酮增多，抗利尿激素分泌增多，有效循環血容量不足，導致腹水的發生。肝硬化腹水屬于中醫“鼓脹”范疇，臨床以腹部脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露為特征。肝硬化多因濕邪而起，由脾胃累及肝腎，隨著臟腑功能失調，逐漸生成水氣、痰飲、瘀血等病理產物，導致肝硬化腹水的發生。臨床治療肝硬化腹水并非從肝單一臟器論治，可考慮從肝胃同治入手，每獲良效。

1 理論探討

1.1 肝膽與脾胃的生理關系 從生理聯系而言，《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，夾胃，屬肝絡膽?！盵1]陳述了肝膽與脾胃在經絡上相互貫通?！端貑枴び駲C真臟論》云：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾。”[2]對肝與脾胃的密切聯系進行了闡述。從生理功能而言，肝藏血，主疏泄，脾胃為氣血生化之源。五行中肝膽屬木，脾胃屬土，“土得木而達”[2]，指出了肝木疏泄對脾胃運化功能的促進作用。脾土滋潤、濡養萬物，又對肝藏血生理功能的發揮具有重要影響。

1.2 肝膽與脾胃的病理關系 《難經·七十七難》言：“見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪也?！盵3]肝木乘土，情志刺激太過，肝氣過盛，橫逆犯胃，可致胃失和降，脅痛胃痛，嘔呃納呆。即張景岳所謂“蓋以肝木克土，脾氣受傷使然”[4]。太過與不及皆可為病，若肝木偏弱，肝氣郁結，可致“肝木過弱不能疏通脾土，亦不能消食”[5]，此即木不疏土，亦為肝膽對脾胃的病理影響。肝病可以傳脾，脾胃犯病也可及肝。若脾胃濕熱太多，郁蒸膽汁，可致黃疸之病，即脾胃壅滯，土壅木郁，影響肝膽的疏泄；若脾胃生化乏源，影響肝臟藏血的功能，有肝風內動之患。肝病與脾胃之病，常互為因果，環環相套，故臨床常見“肝胃同病”。

1.3 肝胃同治法治療鼓脹思路 肝膽與脾胃生理上相互影響，病理上關系密切。劉渡舟先生認為：“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病。”此時，肝胃同病當肝胃同治，針對具體情況，區分輕重。鼓脹之病，成因復雜，其中肝與脾胃功能失常占據了很大比例。膏粱厚味，釀生濕熱，造成脾胃運化不利，水谷精微失布，此因脾胃所生；憂思郁怒，肝氣橫逆，氣機失于疏泄，此因肝所起，更克伐脾胃。鼓脹多為肝與脾胃受損，然氣滯血結，水停腹中，久亦及腎。治療鼓脹，早期宜行濕散滿，理氣和血；中期宜扶正行氣，化瘀利水；晚期宜滋補脾胃與肝腎。但治療總體以肝胃為本，補虛不忘實，瀉實不忘虛。因此，筆者擬定了肝胃同治腹水方，疏肝理氣、健脾和胃，以奏化瘀利水之效。

2 肝胃同治腹水方

肝胃同治腹水方組方：柴胡6 g，蒼術9 g，厚樸9 g，陳皮9 g，茯苓60 g，白術12 g，澤瀉18 g，豬苓12 g，桂枝9 g，萊菔子9 g，葶藶子9 g，車前子60 g(包煎)，桑白皮9 g，茯苓皮12 g，生姜皮12 g，干益母草90 g，白茅根30 g，黃連片6 g。肝胃同治腹水方為胃苓湯、五子五皮飲合方加減。蒼術、白術、陳皮、厚樸健脾溫胃；二苓、五子、五皮導水下行；姜、桂暖氣散寒，補火生土，雙補脾腎；白茅根防傷陰太過；益母草破瘀利水；柴胡少許，取清靈疏肝之意。全方疏肝理氣、健脾和胃、溫陽利水。李東垣認為：“若全用氣藥導之，則其痞益甚，甚而復下之，氣愈下降，必變為中滿鼓脹，皆非其治也。”[6]故本方避免一味攻下破氣，而以姜、樸辛散；黃連苦泄；白術甘溫；苓、瀉淡滲，辛開苦降，利水不傷陰，行氣不致虛。平胃散加柴胡以調暢氣機、顧護脾胃，保護氣機調暢，氣血生化得源，祛邪而無傷正之憂。白術能促進肝細胞合成白蛋白，抑制間質細胞膠原合成，促進血液循環，保肝及護肝；柴胡能降低谷丙轉氨酶活性及血清總膽紅素，縮短凝血酶原時間，糾正白蛋白、球蛋白的病理改變，減輕肝細胞病理改變，保肝及護肝[7]。以上為肝胃同治腹水基礎方，臨證時需根據具體情況，調整扶正與祛邪劑量輕重。初期切不可攻伐太過，當辨明虛實，扶正祛邪；中期重在本虛，當補氣活血以通利水道；危重期當抓住時機，及時消除腹水，減少肝腎綜合征等并發癥的發生。在遣方用藥中注重量效關系，其中疏肝當清靈，柴胡用量宜小，防劫肝陰之弊；益母草用量宜大，益母草水蘇堿能顯著增加大鼠尿量，其利尿作用在2 h內達到高峰，可作為一種作用和緩的保鉀利尿藥使用[8]，大劑量有改善和恢復腎功能，體現益母草“利尿”作用的關鍵[9]，一般用至90 g可明顯消除腹水。治療時除分清疾病發展的階段，也應辨清疾病證型。臨床上常采用雙處方的方式，在使用肝胃同治腹水基礎方的同時，肝氣郁結者加重疏肝理氣，配合柴胡疏肝散；水濕內停者，配合實脾飲；濕熱蘊結者，配合甘露消毒丹；肝腎陰虛者，配合一貫煎；肝腎陽虛者，配合真武湯；肝脾血瘀者，配合調營湯。雙處方的應用可避免顧此失彼，兩方交替服用，面面俱到，有條不紊。

3 驗案舉隅

患者，女，56歲，2011年1月10日初診。患者久患乙肝后肝硬化，近日因情志不暢加飲食不潔致腹瀉，后引發腹水?？滔掳Y：顏面黧黑，腹大如鼓，皮色蒼黃，青筋怒張，下肢浮腫，按之沒指，脅肋疼痛，喜嘆息，納呆，干嘔，呃逆。舌暗淡，苔白稍膩，脈弦緩。辨證：肝郁脾虛，水濕內停。治法：疏肝理氣，健脾和胃利水，擬用雙處方交替服用。處方：一方疏肝理氣、活血止痛，采用柴胡疏肝散加減治療。柴胡9 g，川芎15 g，醋陳皮15 g，香附10 g，炒枳殼15 g，厚樸9 g，生姜3片，大棗7枚，5劑，水煎服。二方用肝胃同治腹水方加減治療。柴胡6 g，烏藥9 g，蒼術9 g，醋陳皮9 g，厚樸9 g，茯苓60 g，白術12 g，澤瀉18 g，豬苓12 g，桂枝9 g，萊菔子9 g，葶藶子9 g，車前子60 g(包煎)，桑白皮9 g，茯苓皮12 g，生姜皮12 g，干益母草90 g，黃連片6 g。5劑，水煎服。二診：服藥后腹水大減，下肢浮腫基本消退，納進，呃逆、干嘔止，苔膩減，脈弦緩。仍用雙處方，減輕利水之藥量，茯苓減至24 g，車前子減至30 g(包煎)，干益母草減至30 g。再服藥10 d。三診：服藥后精神好轉，顏色轉亮，納便皆可。查彩超顯示腹水消失。仍用肝胃同治腹水方，停用疏肝散，易為調營湯合一貫煎加減治療(當歸12 g，赤芍24 g，桃仁12 g，三棱12 g，莪術12 g，鱉甲24 g，大腹皮15 g，干益母草60 g，馬鞭草12 g，澤瀉24 g，澤蘭15 g，茯苓30 g，北沙參9 g，麥冬9 g，當歸身9 g，生地黃18 g，枸杞子12 g，川楝子6 g)，雙處方疏肝健脾、滋陰活血，以鞏固療效。隨訪至今，患者仍健在，尚能參加輕體力勞動，每年前來檢查、調整月余，并囑其防外感、腹瀉，禁食粗、干、硬食物，防止腹水及其他并發癥的發生，帶病延年。

按語：患者久患乙肝而發展為肝硬化，加之情志不暢，胃氣本虛，復因飲食不潔，泄瀉多日，肝郁脾虛，水濕內停而成鼓脹。治以柴胡疏肝散疏肝理氣、健脾和胃，配伍大劑量之肝胃同治腹水方利水。雖不用克伐峻猛之劑而療效明顯。腹水消退后仍給予疏肝健胃、溫陽利水之劑，時時顧護胃氣，才能使肝腎之源充足，思其久病正虛有瘀，故給予調營湯合一貫煎加減而收功。

4 小結

葉天士《臨證指南醫案》[10]中提出了“肝為起病之源，胃為傳病之所”“醒胃必先制肝，培土必先制木”的觀點。肝藏血，主疏泄，脾胃為氣血生化之源，肝與脾胃功能有礙，機體氣血水液代謝失常，瘀血久居為積，阻滯氣機，阻礙氣血生成，影響水液代謝，則形成肝硬化腹水。在肝胃同治法的指導下，運用肝胃同治腹水方，根據具體證型配合雙處方治療，常常獲得滿意效果。在辨證施治的同時，當注重腹水患者的飲食、休息與心理調護。