淺談冠心病藥物治療中中藥藥理學(xué)的臨床應(yīng)用

王姿了，李苗，職利琴

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.西安市第五醫(yī)院名醫(yī)工作室，陜西 西安 710000)

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指各種原因?qū)е鹿跔顒用}狹窄而引起心肌細(xì)胞缺血缺氧，心功能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病[1]。在2011年世界衛(wèi)生組織的調(diào)查中顯示冠心病的死亡率居世界第一，根據(jù)我國衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計年鑒2014報告，近十年來(2003—2013)我國居民冠心病死亡率也在快速增加[2]，所以研究冠心病治療方法成為現(xiàn)代心血管疾病中的重要部分。

現(xiàn)代臨床上冠心病的治療方法主要有手術(shù)治療和藥物治療兩種，手術(shù)治療適用于冠狀動脈狹窄度超過75%以上，心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧，藥物不能緩解，極易發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛時，一般建議采取介入PCI手術(shù)，或者冠脈旁路移植手術(shù)，然而其手術(shù)費用是城鎮(zhèn)居民可支配收入的2.2倍，是農(nóng)民人均純收入的7.4倍[2]，所以冠心病的手術(shù)治療雖然效果良好，但是費用較高，并且術(shù)后仍存在繼續(xù)狹窄的風(fēng)險和一定的后遺癥。中醫(yī)藥治療冠心病可以有效的彌補此空缺，從治病求本，整體觀入手，治療引起狹窄的根本原因，可為更多人群接受。

1 冠心病的藥物治療

冠心病的臨床藥物治療可分為西藥治療和中藥治療兩種。西藥作為現(xiàn)代冠心病的常規(guī)治療手段，常用抗心肌缺血、抗栓調(diào)脂藥等對癥支持治療。中醫(yī)臨床治療冠心病則是辨證論治、隨癥加減而來的，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為“陽微陰弦”是冠心病的核心病機[3]，病屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜，“痰瘀滯虛”病理過程貫穿冠心病的病理變化的全程[4]，所以其基本的治法是不變的，如益氣活血、化痰通絡(luò)等。這兩種藥物治療方式在現(xiàn)代社會中西醫(yī)結(jié)合的大環(huán)境下，臨床中最常見到是中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。有大量數(shù)據(jù)研究證明,中藥方劑與西藥合用治療冠心病心絞痛，效果要明顯好于單獨使用西藥治療[5-7]，表明用中西醫(yī)結(jié)合療法治療冠心病的效果顯著，可降低患者心絞痛發(fā)作的頻率，縮短其心絞痛持續(xù)的時間[8-10]。

冠心病只是人類眾多疾病中的一種，而所有疾病的治療均離不開藥物，但化學(xué)藥物作用機制單一，不良反應(yīng)情況越來越多，中醫(yī)藥的研究逐漸受到世界各國研究學(xué)者的關(guān)注[11]。中醫(yī)藥作為中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，其研究在中國具有堅實的基礎(chǔ)，而中藥的藥理作用與西藥相比，作用機制復(fù)雜，在中醫(yī)理論研究的指導(dǎo)下，中藥藥理學(xué)的發(fā)展是中醫(yī)現(xiàn)代化進程中必不可少的部分。相信隨著中藥藥理學(xué)的發(fā)展，其會為中醫(yī)治療冠心病的臨床應(yīng)用提供更多的理論依據(jù)，更好的發(fā)揮中醫(yī)中藥對冠心病的治療優(yōu)勢。

2 中藥藥理學(xué)成果在冠心病治療中的應(yīng)用

2.1 單味藥的新藥理作用

從冠心病在社會中產(chǎn)生的嚴(yán)重影響來看，人們迫切的需要各種新的藥物來有效的防治冠心病。而中藥藥理學(xué)在單味藥理研究過程中，發(fā)現(xiàn)了許多單味藥在心血管方面的新的藥理機制和作用。葛根經(jīng)過化學(xué)提取研究表明其主要的藥理成分是葛根素和葛根總黃酮，對心血管方面的藥理機制為,拮抗垂體后葉素，明顯擴張冠狀血管，降低血管阻力改善心肌缺血，使心肌血流量重新分布,緩解心絞痛的作用等[12]。其在臨床中主要作用為：血管舒張、心臟保護、抗炎、緩解疼痛和減弱胰島素抵抗等[13]。而葛根素注射液在臨床上主要應(yīng)用于輔助治療缺血性腦血管病、冠心病、心絞痛、糖尿病及突發(fā)性耳聾等[14-15]。丹參在水溶中的主要有效成分為丹參素和丹酚酸兩種，其中丹酚酸在心血管方面主要作用為減輕血管內(nèi)皮損傷，改善缺血所致的心肌細(xì)胞損傷，抑制心肌肥厚，抗動脈粥樣硬化，抑制血小板聚集和抗血栓形成等，有研究證明丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療冠心病療效顯著,不良反應(yīng)少[16]。丹參素在心血管方而的主要作用有抗動脈粥樣硬化、保護心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮以及防止血栓形成等，其機制為丹參素可以抑制病理狀態(tài)下心肌脂肪酸的氧化，從而優(yōu)化病理狀態(tài)下的心肌能量代謝，并且可以通過抑制炎癥、對抗自由基從而保護心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞[17-18]。這些是中藥單味藥研究應(yīng)用于冠心病治療的代表，臨床上還有好多單味藥，例如降香、刺五加、川芎、黃芪、山楂、檀香、甘松等藥物對心血管的治療作用均已被開發(fā)，暗示了中藥在治療冠心病方面有著更重要的作用[19]，使得中醫(yī)藥在冠心病治療中應(yīng)用更為廣泛。

2.2 復(fù)方藥理學(xué)的研究

若說單味藥的藥理研究是中藥藥理學(xué)的奠基，那隨之而來的復(fù)方藥理研究便可說是中藥藥理學(xué)的必行之路，因為復(fù)方是中醫(yī)治病用藥的主要形式。冠心病作為現(xiàn)當(dāng)代的疑難雜癥之一，中醫(yī)用藥遵循中醫(yī)理論辨證論治，隨癥加減。而作為已綿延千年的醫(yī)學(xué)，從古到今治療冠心病的名方不乏少數(shù)，且這些經(jīng)方的臨床效果是非常顯著的，因此研究復(fù)方是中藥藥理學(xué)的必行之路。中藥復(fù)方的研究從一開始，便引起了國家的高度重視，我國的復(fù)方研究大概內(nèi)容有：傳統(tǒng)古方研究、現(xiàn)代經(jīng)驗方研究和復(fù)方配伍關(guān)系研究，其中在冠心病方面研究較多的是四物湯、瓜蔞薤白湯、血府逐瘀湯、丹參飲等治療藥物組成簡單的方劑，因藥味少，臨床應(yīng)用廣泛，干擾因素可控，便于研究。復(fù)方研究需從藥物之間的配伍關(guān)系、藥物在體外的反應(yīng)過程、藥物在體內(nèi)的反應(yīng)過程和代謝過程等方面進行研究，從此可以看出中藥的復(fù)方研究是在單味藥研究的基礎(chǔ)上進行到藥物的配伍關(guān)系、有效成分的體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)等，而復(fù)方藥物的多向性、多層面和多靶點作用得到了多方面的共識,其某一組分的微效性也需加以證實[20]。總之，其涉及的學(xué)科較為廣泛，況且中醫(yī)的部分病理模型較難建立，所以需先從藥物配伍簡單、病癥模型較易建立的方劑研究開始，再一步一步的向復(fù)雜的方劑前進。期間還產(chǎn)生了采用多學(xué)科領(lǐng)域聯(lián)合研究的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、血清藥理學(xué)，為復(fù)方藥理學(xué)研究提供新思路方法[21]。

綜上，我國中藥復(fù)方藥理學(xué)的研究雖尚處于探索階段，但是目前將中醫(yī)理論與現(xiàn)代藥學(xué)理論結(jié)合起來，動物實驗與臨床藥理研究結(jié)合起來，可以更好地揭示中藥復(fù)方藥理作用的原理，這將是中藥復(fù)方藥理學(xué)未來的研究方向[22]。

2.3 不同中藥劑型在冠心病治療中的應(yīng)用

隨著中藥藥理學(xué)的研究發(fā)展，許多中藥的藥理機制逐漸明確，結(jié)合中藥制劑學(xué)的研究，讓中藥劑型百般變化，現(xiàn)代臨床中可見的中藥針劑、滴丸、顆粒劑、油劑等等，此種改變讓中藥在冠心病的臨床治療中更加融入人們的生活，更加符合現(xiàn)代社會的需求。冠心病的臨床治療，大概可以分為急性發(fā)作期的治療和病情穩(wěn)定期的治療。而長久以來，中醫(yī)藥在冠心病心絞痛急救方面一直未發(fā)揮其作用，但改變劑型后，讓臨床急救中有了更多的選擇空間。例如臨床常用藥“麝香通心滴丸”，在冠心病心絞痛發(fā)作時，舌下含服可以讓其更快的發(fā)揮芳香開竅急救的功效，更快的緩解心絞痛的發(fā)作，對不能服用硝酸甘油的人群來說，是一個更好的選擇。黃漢超老師在臨床搶救心源性休克患者時，發(fā)現(xiàn)使用黃芪針劑聯(lián)合去甲腎上腺素比單純用去甲腎上腺素更能有效地提升血壓，患者神志恢復(fù)情況也會有改善，其效果比回陽救逆的代表藥參附湯還要好[23]。這些均說明了，中藥劑型的改變讓中藥在治療冠心病的臨床應(yīng)用中更加普遍。

任何事情均有雙面性，中藥劑型的改變增加了其療效性，也增加了其風(fēng)險性，例：中藥針劑具有起效快、療效確切的特點，但由于直接靜脈用藥繞開了首關(guān)消除，提高了療效的同時也增加了藥物的風(fēng)險性，隨著中藥針劑應(yīng)用的增多，相關(guān)的不良反應(yīng)報道也隨之增多[24]。這在中藥藥理學(xué)還未完全研究成熟的狀態(tài)下，還未能全面的進行解釋，但不能否定它在臨床應(yīng)用中的療效。總而言之，中醫(yī)在臨床劑型上的改變增加了中藥在冠心病治療中的應(yīng)用范疇，擴展了中醫(yī)臨床的治療方法，為中醫(yī)走向現(xiàn)代化做出了一份貢獻，為中醫(yī)藥臨床治療提供了新思路新方法，但其增加的風(fēng)險說明了中藥在未來還有很長的道路。

2.4 復(fù)方制劑的發(fā)展

中醫(yī)古籍中沒有“冠心病”的病名，從病因病機病癥等諸多方面考察，與冠心病相對應(yīng)的病癥病名最為貼切的當(dāng)屬“胸痹心痛”，對于胸痹心痛的最早認(rèn)識可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，而最明確的記載當(dāng)屬《金匱要略》中《胸痹心痛短氣病脈證治》的專篇論述，距今已有1800多年。在這期間的臨床探索中，古代先賢在治療胸痹心痛病時創(chuàng)建了許多著名的方藥，至今都在臨床上被應(yīng)用被證明，其療效也被人們普遍承認(rèn)。雖說中藥藥理學(xué)在復(fù)方的研究中還存在諸多問題，無法解釋其復(fù)方在人體中的藥理機制，但可以結(jié)合中藥制劑學(xué)，發(fā)展中藥的復(fù)方制劑，通過正交設(shè)計、均勻設(shè)計、星點設(shè)計-效應(yīng)面法等方法對中藥復(fù)方制劑工藝進行設(shè)計與優(yōu)化，采用有效成分提取率、轉(zhuǎn)移率、出膏率等多指標(biāo)優(yōu)選工藝參數(shù)[25]。確保尊重傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，進行工藝的創(chuàng)新，優(yōu)化工藝參數(shù)，合理設(shè)計工藝，將工藝與裝備融合，保證質(zhì)量穩(wěn)定均一[26]。楊明等[27]提出了基于傳統(tǒng)釋藥思想的中藥復(fù)方制劑工藝開發(fā)原則，為經(jīng)典名方制劑研究開發(fā)提供了參考和借鑒。確保經(jīng)典名方的復(fù)方制劑有效性及安全性。現(xiàn)代臨床上在冠心病方面常應(yīng)用的復(fù)方制劑有：復(fù)方丹參滴丸、麝香通心滴丸、血府逐瘀顆粒、穩(wěn)心顆粒等藥物，其臨床效果也是有目共睹的。這些藥物使中醫(yī)藥在臨床應(yīng)用中有了更廣泛的價值空間，為更好的推廣繼承中醫(yī)藥奠定了基礎(chǔ)。

3 總結(jié)與展望

中藥藥理學(xué)是在現(xiàn)代藥理學(xué)的基礎(chǔ)上來研究中藥的一門交叉性學(xué)科，它是現(xiàn)代藥理學(xué)與中藥學(xué)之間的橋梁科學(xué)。主要內(nèi)涵是借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)來研究中藥在人體內(nèi)的相互作用和作用機制，主要目的是借助中藥將中醫(yī)推向世界，讓人們了解中醫(yī)理論和應(yīng)用中藥知識，它是現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物。以現(xiàn)代藥理學(xué)的研究方法大致可分為中藥的藥效學(xué)、藥代動力學(xué)、中藥毒理學(xué)等[28]。從中藥學(xué)的角度可分為單味藥的研究和復(fù)方中藥的研究。它以中醫(yī)理論作為研究基礎(chǔ)，結(jié)合西醫(yī)的研究方法[29]，雖不完全成熟，但在現(xiàn)代臨床、現(xiàn)代中藥研究、中醫(yī)現(xiàn)代化等的進程中仍是必不可少的存在。中醫(yī)藥雖然在認(rèn)識冠心病和治療冠心病中有著很豐富的經(jīng)驗，但中醫(yī)中藥在冠心病臨床的治療手段實在有限，中藥藥理學(xué)可以很好的彌補此空缺。中藥藥理學(xué)運用中醫(yī)的理論將中藥結(jié)合現(xiàn)代工藝做出針劑、滴丸、油劑等多種劑型種類，運用于臨床，擴大了中醫(yī)藥在現(xiàn)代臨床中的運用的范圍，賦予了中藥及中藥復(fù)方理論以新的內(nèi)涵,使之更好地指導(dǎo)臨床用藥,并不斷創(chuàng)制新方、開發(fā)新制劑,這是中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的要求,也是中西醫(yī)結(jié)合尤其是基礎(chǔ)理論結(jié)合的突破口[30]，將為人類健康發(fā)展帶來更大的益處。中藥藥理學(xué)的研究，是中西醫(yī)結(jié)合的一個方向，尤其是在冠心病治療上更是如此，在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代檢驗及中藥藥理學(xué)，這樣的治療才是真正的治病求本、起到事半功倍的效果。

總而言之，中藥藥理學(xué)的成果擴展了中醫(yī)藥治療冠心病的治療手段，明確了部分中醫(yī)藥治療冠心病的機制，也證實了中醫(yī)藥治療冠心病的療效。這證明了中藥藥理學(xué)的發(fā)展有著巨大的潛力，雖然其存在的問題也不容忽視，但科學(xué)的發(fā)展就是解決問題，發(fā)現(xiàn)問題的過程，這是中藥藥理學(xué)這門學(xué)科發(fā)展的必然過程。