腦卒中吞咽障礙的中醫康復進展

秦彥強，姚海江，孫迎春，程先寬，周潔晨，景姍，張強，韓靜，李大鵬

(1.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京 100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京 100068)

我國成年人致死、致殘的首位病因一般是腦卒中[1]。并且在全球范圍內，腦卒中任然是造成我國居民壽命損失(YLL)的第一位因素[2-3]。我國腦卒中發病率在2013年以前呈逐漸上升趨勢(由 1993 年的0.40%上升至2013年的1.23%)[4]。腦卒中吞咽障礙(Dysphagia after stroke，DAS)是腦卒中后影響日常生活能力最重要的功能障礙，是卒中后常見且嚴重的癥狀之一[5]。常常因為反復感染，而使患者遲遲難以進行恰當康復鍛煉，影響預后。腦卒中吞咽障礙是食物經口腔進入到胃中的過程發生異常改變。表現為吞咽過程發生障礙或出現嗆咳、哽咽等。根據吞咽的生理，有學者將吞咽障礙分為準備期、口腔期、咽期和食道期吞咽障礙四個階段，也有學者將吞咽障礙分為先行期、準備期、口腔期、咽期和食道期吞咽障礙五個階段。但是分期方法雖然存在差異，對本病的認識都是統一的，各康復機關針對各期功能障礙，都提出了相應有針對性的治療策略,在此不一一贅述。

針對吞咽各期功能障礙，現代康復提倡多種康復手段綜合作用，實現吞咽功能重建。目前臨床常用吞咽障礙康復訓練大致包括三方面：(1)直接策略：如改變進食過程中食物的性質、形態和進食時患者的體位及環境情況，從而可以更好的幫助患者完成吞咽動作，降低發生誤吸、誤咽風險；(2)間接策略：包括吞咽相關肌群的訓練、吞咽反射涉及部位的感覺訓練、吞咽相關肌群神經肌肉電刺激、吞咽生物反饋方法、球囊擴張等，以提高吞咽相關肌群的控制，提高咽反射，從而恢復吞咽功能；(3)補償策略：這部分包括聲門上吞咽、門德爾松氏手法、交替吞咽與空吞咽等直接吞咽動作。以便為日常進食提供支持。而中醫藥在腦卒中康復領域歷史悠久，積累了豐富的經驗，在中醫理論指導下，以整體觀、辨證觀為康復原則[6]，以其療法眾多，療效突出，為國內外專家學者及患者所廣泛認可。現就腦卒中后吞咽障礙中醫康復現狀綜述如下。

1 中醫對腦卒中吞咽障礙的認識

腦卒中后吞咽障礙屬于中醫中風、喉痹或者喑痱等范疇。《素問·脈解篇》中就有相關的論述：“內奪而厥，則為暗痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也”。金代醫家李東垣注云：“凡逆氣上沖……皆沖脈逆也……逆氣里急，膈咽不通”。《奇效良方》謂:“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不為用。”詳細闡釋了舌喑故不能發聲，舌強故不能推運是引起吞咽困難根本原因。隨著對本病認識的不斷深入，近現代醫家把該病的病機歸屬為本虛標實之證。其中，本虛多為肝腎虧虛，而標實多為風、火、痰、瘀等病理產物存在。本病多由下元虛衰，進而陰不維陽，至虛陽上浮、氣血逆亂，痰濁與瘀血互結上泛舌本，從而阻塞喉舌之竅，至使舌體、咽喉失其所用，故而發為吞咽困難。著名針灸醫家石學敏院士經過長期對《黃帝內經》的潛心研究，并整合后世醫家對本病的不同認識后提出中風病的基本病機為瘀血、肝風、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅，導致“竅閉神匿、神不導氣”發為中風[7-8]，而中風后吞咽障礙的核心病機在于“竅閉神匿，神不導氣，咽竅不利”[9]。

針對本病的中醫康復治療，目前多以針灸、推拿、中藥等為主要治療方案，雖然方法多種多樣，但其核心機理仍是以中醫理論為指導思想。

2 針刺治療在吞咽障礙康復中的應用

針刺是吞咽障礙康復的重要組成部分。黃偉星[10]等通過系統回顧Meta分析發現，針灸結合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙具有良好療效，在臨床總有效率、洼田飲水試驗得分及VFSS評分等方面，針灸結合康復訓練較單純康復組優秀。提示針刺在腦卒中吞咽障礙治療領域具有舉足輕重的作用。并且不論是針對吞咽功能[11-12]、生活質量[13]還是誤吸發生率[14-15]等方面，針刺療法都表現出來顯著的治療效果。近年來功能磁共振研究的廣泛深入，逐漸闡明了針刺治療腦卒中后吞咽障礙的中樞作用機制[16],并且有研究表明針刺可以修復受損神經，改善吞咽相關肌群功能[17]，對吞咽各期均有不同程度的良性影響。這些研究為奠定針刺在吞咽障礙康復中堅實理論基礎做出了卓越貢獻。

針刺對改善腦卒中后吞咽功能具有良好效果，縱觀文獻發現，多種操作方案均對吞咽功能具有改善作用[18]。目前常用的針刺治療方案包括頭針、項針、舌針、咽部針刺等。

2.1 頭針治療

頭針是指應用普通針灸針在頭部特殊部位取穴進行針刺的治療方法，常用頭針治療腦卒中后吞咽障礙的取穴方案包括：頂顳前斜線下2/5(雙)、頂顳后斜線下2/5(雙)，結合額中線治療。臨床多采用透穴刺法，以60次/min以上的速度快速捻轉。如楊春光[19]等通過臨床研究，觀察頭針對吞咽功能障礙的臨床療效。結果發現，頭針配合吞咽訓練可以產生協同作用，主要表現在頭針結合吞咽訓練可以提高腦卒中后假性球麻痹吞咽功能。周震[20]等選用頭針配合體針療法，對60例吞咽障礙患者進行臨床觀察，結果頭針配合體針的療效明顯優于對照組。

2.2 項針治療

項針療法治療吞咽障礙最早由黑龍江中醫藥大學高維濱教授所提出，他創新性的總結并提出來了“供血”“吞咽1”“吞咽2”“治嗆”“治反流”“提咽”“發音”等新穴[21-26],根據神經解剖確定腧穴位置,又根據作用與功效命名,例如“供血”新穴,在風池穴下1.5寸處,其下解剖為椎動脈處,針刺風池、供血兩穴,采用電針治療,可增加椎動脈的血流,改善腦供血,故此命名;又如“治嗆”新穴,位于舌骨及甲狀軟骨上切跡之間,針刺入后經皮膚,甲狀舌骨正中韌帶,舌骨會厭韌帶達會厭,此穴針刺后不留針,旋即取出,治療效果顯著,可治愈患者飲水嗆咳的癥狀,故命名為“治嗆”。現代研究發現針刺項部以上穴位可以刺激附近走行的迷走神經、舌咽神經感覺纖維，從而使神經興奮性提高，有利于神經突觸的快速重塑，進而實現已受損的吞咽反射弧功能重建。胡天俊等[27]利用Meta分析評價項針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效，結果發現項針具有良好的臨床療效。蔡國峰[28]等應用交叉電項針治療腦出血后氣管切開插管并吞咽障礙患者，治療4周后應用洼田氏飲水試驗、臨床肺部感染評分(CPIS)等評價治療效果，研究發現交叉電項針治療具有明顯改善作用，能夠促進腦出血后氣管切開患者肺感染恢復。通常這類患者多數帶有氣管插管，并常合并咳嗽反射障礙。臨床及上述文獻研究均發現，項針針刺對腦卒中不論是真性還是假性球麻痹，均存在較好療效，并且如果在針刺同時配合吞咽相關康復訓練，患者功能障礙改善將更加良好，預后也將大大改善。

2.3 舌針

舌針治療以舌部取穴，通過刺激舌體不同部位，可以改善局部血液循環，增加腦血流量，促進病灶區域側枝循環建立。同時可以通過刺激舌部感受器，進而刺激中樞神經系統。此機制有利于吞咽反射弧的重建。李慧玲等[29]觀察吞咽障礙治療儀結合舌針治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床療效。研究結果顯示，治療組患者總有效率為90.80%，顯著優于對照組(82.76%)。提示舌針結合吞咽障礙治療儀對中風后吞咽障礙患者的臨床療效確切。而且有研究發現，舌針對于環咽肌失弛緩型吞咽障礙的臨床療效顯著，優于單純導管球囊擴張術治療，差異有統計學意義[30]。臨床中也發現，應用舌針一方面可以改善口腔期吞咽功能，同時對環咽肌失弛緩改善較好，希望將來可以開展規模較大的RCT試驗，驗證舌針在吞咽障礙中醫康復領域的作用。

2.4 通關利竅針刺法

“通關利竅”針刺法是石學敏院士創立的以“調神導氣,滋補三陰,通關利竅”為治療原則,能有效治療中風后假性延髓麻痹,可明顯改善患者的構音障礙、言語障礙、吞咽障礙、舌體活動度及患者整體神志狀態,提高患者的生存質量的一種針刺方法。其以內關、人中、三陰交、風池、完骨、翳風為穴位主方，并且配合標準的針刺操作手法[31]。張丹[32]觀察“通關利竅”針刺法配合康復訓練治療缺血性中風后吞咽障礙的臨床療效，研究納入205例患者，治療組采用“通關利竅”針刺法配合康復訓練治療，對照組僅單純采用康復訓練治療。各組在接受治療4周后、治療結束5個月后分別進行吞咽功能相關評價，結果提示在短期療效和遠期療效方面，“通關利竅”針刺法配合康復訓練均要比單純的康復訓練表現良好，并且針刺配合康復訓練可以提高腦梗死患者生活質量。

2.5 其他

除上述針刺方案之外，臨床也常常采用特定穴治療，如《針灸資生經》云：“廉泉，主舌下腫難言，舌縱涎出……上氣，嘔沫，舌根縮急，下食難”。故局部多采用廉泉、金津、玉液、外金津、外玉液、人迎和風池[33]等，取得良好效果。其次，芒針治療也應用于吞咽障礙康復過程中。如王再嶺應用芒針彎刺天突穴治療吞咽障礙，與常規毫針針刺雙側風池、通里，配合上廉泉、水溝穴進行比較，采用標準吞咽功能評價量表(SSA)、改良Bathel日常生活能力評價量表(MBI)進行臨床療效評價，結果提示芒針彎刺天突穴均有良好表現[34]。也有學者應用眼針治療吞咽障礙[35]，亦收到滿意療效。

并且臨床為了保證療效的可靠性，各醫家多采用針刺結合康復治療的方法，同時也可以結合一些理療的手段，如低頻、中頻或者吞咽治療儀等。

2.6 針刺治療腦卒中吞咽障礙中的一些方法學經驗

2.6.1 多數方案要求取穴達到一定深度，以保證其療效

針刺治療吞咽障礙除選用上述方案，還多采用局部取穴原則，選取諸如廉泉、風池、風府、崇骨穴[36]等，不論是采用頭針、項針、舌針、通關利竅針刺等針刺方案，還是采用局部腧穴，每種方案都有其具體取穴深度、角度等的要求，這也是各家各派針刺治療的不傳之密。并且隨著信息技術時代的發展，也有更多的專家學者關注并認識到了這個問題，如白晶等[37]就進行了不同深度針刺廉泉穴對吞咽障礙的臨床療效的觀察，將111例觀察病例隨機分為廉泉單針淺刺組、廉泉單針深刺組及廉泉加旁廉泉多針深刺法，治療14 d后進行結果分析，提示多針深刺由于單針深刺，單針深刺優于單針淺刺。陳幸生等[38]采用深刺風府穴進行臨床研究，風府穴進針深度可達45～70 mm，患者針刺局部有酸脹感，或者存在觸電感時，不可再進針，當立即緩慢退針。研究結果發現，深刺風府穴治療可以改善腦卒中患者的吞咽功能，其臨床療效要顯著優于常規操作。吳偉凡等[39]也探討了深刺治療對吞咽困難的影響。他采用內大迎穴深刺，結果發現深刺內大迎的針刺法，對腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效顯著優于傳統針刺法。

2.6.2 在針刺方案選擇上，多數醫家十分重視分期治療的策略

隨著對本病認識的不斷加深，發現，在吞咽障礙不同分期存在機制多樣的功能障礙特點，并且，由于腦損傷部位及程度的不同，患者臨床表現及預后也千差萬別。所以臨床中要求我們不光要辨病治療，更要因人、分期治療。

陸彥青[40]認真分析腦卒中后吞咽障礙的臨床表現，嘗試應用分期針刺的方案治療吞咽障礙，分別觀察了應用分期針刺法和普通針刺法對腦卒中后吞咽功能的影響，結果顯示分期針刺組總有效率為 83.3%，分期針刺與普通針刺經秩和檢驗，兩組存在顯著性差異，尤其是在吞咽障礙咽期階段，分期針刺法明顯優于常規針刺。孔令常[41]等也觀察了采用吞咽分期針刺法治療對腦卒中后吞咽障礙，通過對比分析分期針刺與普通針刺對腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效，結果發現針對腦卒中患者的吞咽功能障礙，分期針刺法可以提高患者臨床療效，改善吞咽功能，并且優于常規治療組。吳林[42]也進行了吞咽障礙分期針刺與普通針刺的對照研究，以洼田飲水試驗評分及標準吞咽功能評估(SSA)評分作為療效評定標準，研究結果發現，針對腦卒中后吞咽功能障礙，分期針刺療法較常規針刺法療效更加可靠。

以上這些研究都表明如果對吞咽障礙進行分期針刺治療，可以很大的提高臨床療效，臨床觀察發現尤其是針對于以口腔期和咽期吞咽功能障礙為主的患者,針刺治療具有良好地治療康復作用。

3 中醫推拿治療在腦卒中吞咽障礙中的應用

中醫推拿療法是在中醫理論指導下，以舒筋活絡，柔痙宣痹為治療原則，以調整吞咽功能為目的，在舌骨周圍直接行推拿手法操作，有利于增加患者咽部本體覺的輸入，進而提高咽反射，并且可以調節舌咽神經、迷走神經和舌下神經的功能，提高吞咽過程中食團對中樞神經的刺激作用，從而改善吞咽過程中下頜、軟腭及舌的控制能力。危靜[43]等總結推拿治療吞咽障礙方法：(1)按揉患側和健側的風池、翳風穴，以酸脹感為度，之后按揉廉泉穴；(2)甲狀軟骨周圍小肌群的按揉。操作，拇食指輕輕按揉位于舌骨下方，氣管周圍的小肌群，按揉8～10 min之后，然后在拇指放置于舌骨處，同時拇指向上向后持續按壓數秒，再摩擦甲狀軟骨到下頜之間皮膚;(3)按揉舌體。在施術過程中，術者一手帶上一次性乳膠手套，同時囑患者配合，用柔和的力捏揉、按壓和推拉舌體，做上、下、左、右、回縮、前伸的運動；(4)震顫軟腭，通過手指快速而小幅度震顫，使軟腭小幅度提升，同時應注意避免患者發生不適反應。并通過臨床研究發現應用此法并結合康復訓練可以明顯改善假性球麻痹導致的吞咽障礙。楚云杰[44]等選用推拿手法: 取坐位, 按揉法放松頸部前后肌群5～10 min；俯臥位,滾法于背部督脈及雙側腎腧穴5～10 min；之后再選取風府、廉泉以及雙側的天突穴、地倉穴、下關穴、頰車穴、風池穴等，之后施以點法、按法、揉法，每穴2～3 min。并應用臨床研究的方法，發現針刺結合推拿手法可以顯著提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽相關肌群表明肌電的均方根振幅(RMS)和中位頻率(MF)，改善吞咽功能。

4 中醫中藥在腦卒中吞咽障礙中的應用

1986年全國中華中醫學會制定的《中醫病中醫診斷、療效評定標準》里中風中經絡的辨證分型，共分為5個證型：肝陽暴亢證、風痰阻絡證、痰熱腑實證、氣虛血瘀證、陰虛風動證。而腦卒中吞咽障礙的中醫癥候分型一直未見統一版本。但是有研究顯示腦卒中后吞咽障礙以風痰阻絡證、氣虛血瘀證較為多見，而肝陽上亢證、痰熱腑實證、陰虛風動證則相對少見。證型分布與患者年齡、性別、吞咽功能及營養狀況關系不大，而與病程卻有緊密聯系，急性期以肝陽暴亢證、陰虛風動證、痰熱腑實證為主，恢復期以風痰阻絡證、氣虛血瘀證為主。由此可見，隨著時間的推移，疾病的發展，中醫證型也會有相應的變化[45]。提示在臨床診療過程中，必須因時、因地、因人進行辨證，根據證型變化及時調整治療方案方位上策，這也是“三因學說”的再次體現。

風痰阻絡多以二陳湯、半夏白術天麻湯合解語丹、候氏黑散等為主方，辨證加減治療，以達到祛風通絡的目的。如成金漢應用二陳湯為主方，隨證加減，治療有效率達到87.5%，優于對照組60%[46]。銀薔薔等觀察應用半夏白術天麻湯合解語丹結合針刺治療缺血性中風后吞咽障礙效果良好,可顯著改善吞咽障礙癥狀、提高生活質量[47]。

氣虛血瘀證多以古方補陽還五湯加減治療，以達益氣活血之目的。孔慧[48]研究發現，補陽還五湯能顯著改善中風球麻痹患者的吞咽能力，總有效率為90%。

急性期肝陽上亢證多選用天麻鉤藤飲加減[49]治療，痰熱腹實證可以應用星蔞承氣湯加減[50]治療。陰虛風動者多選用鎮肝熄風湯等加減治療[51]。

中藥治療對腦卒中吞咽障礙在臨床上收到滿意療效，但是仍有很多問題需要解決，各研究缺乏標準評價方案，對本病病因病機仍缺乏統一認識，故今后仍需進一步努力，提高中醫中藥治療本病的療效，獲得廣大患者及醫務工作者的認可。

綜上所述，中醫康復在吞咽障礙康復領域具有廣泛應用前景，其療效亦被廣大醫務工作者及患者接受。隨著近年來對疾病的不斷認識，在傳統中醫治療框架下，提出來許多具有創新性的，療效可靠的新的理論及方案，極大的豐富了中醫康復理論。但是目前我們在建立系統性中醫康復理論方面仍顯不足，針對腦卒中吞咽障礙的康復理論仍停留在各家學說水平，尚缺乏各療法之間的橫向對比，也缺乏具體針對某一期障礙的縱向觀察，也未形成科學、有機、合理的符合中醫理念的針對吞咽障礙病因、病機、治則、轉歸等等問題的整體辨治思路。更未形成較廣泛的臨床專家共識，這就導致許多人士對中醫康復的懷疑。因此，在辨病與辨證結合基礎上，詳細分析腦卒中吞咽障礙各期特點，有針對性地采用相應治療方案，可能是中醫康復的未來趨勢。