基于《東山別墅醫案》探析新安醫家葉熙鈞學術思想

周橋，王鍵，郭錦晨，李家劼

(安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038)

葉熙鈞，字韻笙，新安醫家，是清代名醫葉馨谷之四子，少承家學又博采眾長，師承程有功一脈，處方平正輕簡、輕巧靈驗，常治以疾苦[1]。葉氏著《東山別墅醫案》一書，現整理、收錄于《新安醫籍叢刊》，醫案包括風溫、風滯、暑風、濕溫、濕熱等24門，共149則。雜病驗案，語言言簡意賅；議病處方，療效卓爾不群，現將醫案中的學術思想整理分享如下。

1 善從風立論辨治

《素問·風論》曰：“風者，百病之長也，至其變化乃生他病也。”風邪致病廣泛，為外邪致病之先導。《素問·骨空論》云：“風者，百病之始也。”風邪為六淫之首，四季皆有，且致病廣泛，其為陽邪易襲陽位，為六淫所致外感病證創造條件，風性開泄易致腠理疏松為他邪致病提供條件[2]。《東山別墅醫案》中將與風有關的疾病或以風命名的疾病列居為醫案之首，如風溫(風熱)、風滯、暑風、風痹、內風等，分出內風、外風之別，常以疏風、息風治之。醫案中描述：“風溫入肺，頭疼惡寒發熱，鼻流清涕，舌干口燥，咳引脅痛風熱上受，發熱，面腫，嘔吐神昏譫語，口渴舌燥。”風為陽邪易襲陽位，具有升發、向上等特性，侵襲頭面上竅引起頭痛、面腫。葉天士《外感溫熱篇》云：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”溫熱之邪首先犯肺，肺失宣肅，濕郁化熱，灼傷于肺而咳；熱邪逆傳于心包，發燒、神昏譫語、嘔吐不已。風滯伴腹痛腹脹，小便赤大便不通或泄瀉，又稱“風秘”。《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳導之官，變化出焉”大便不暢乃大腸之病，肺與大腸相表里，肺病大腸傳導亦失常，常予疏風通腑法治之[3]。風濕侵犯發而為痹，手足筋脈作疼，案中常以秦艽、五加皮、海桐皮之類疏風勝濕。又有血不養肝，肝風內動之屬，口唇抽掣，予當歸、白芍、天麻、石決明等養血熄風。

2 善用五行之“生克乘侮”辨治疾病

中醫以五行生克乘侮來闡明臟腑之間的關系及治法，根據“五行相生”“虛則補其子，實則泄其母”等原則，確立肝木生心火，養肝血以濟心之培木生火法；脾土生肺金，脾健運以益肺之培土生金法；肺金生腎水，滋肺陰以助腎水之金水相生法；腎水克心火，腎陰上承制約心陽，心火亢于上之壯水制火法；肝木克脾土，肝疏泄過度制約脾之運化之抑木扶土法；脾土克腎水，脾氣健運以制約腎水泛濫之培土制水法，這些治則治法在醫案中多有體現[4]。醫案咳喘一篇“脾虛，土不生金，久咳近止”，以撫土生金法治之，用二陳湯作基礎方，燥濕化痰、理氣和中，兼加紫菀、款冬花潤肺下氣、止咳化痰以治肺。《素問·經脈別論》亦云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，指明了肺氣的充盛有賴于脾之生化，肺虛脾弱之咳嗽日久，痰多清稀，治宜培補脾土之本，以治肺虛之標[5]。咳血一篇以“木火刑金，肺燥咳紅”“木火之質，陽盛陰虛、水不制火”等分析疾病的發生機制。“刑金”指傷及肺臟，刑金之“火”指傷肺之火邪，有虛實之分。肺主氣，司呼吸，肺一旦被傷，輕則咳嗽，重則咳血，病情變化復雜多端，咳久肺胃受傷，氣弱，面色白，夜寐不安。又有“木旺乘土，肝木擾胃，胃絡不和”之言描述嘔吐咳嗽的發病機制，葉氏用金鈴子、旋覆花、半夏、白蔻仁、木香抑木和中以治之。肝氣、肝火一篇：“心火上炎，下吸腎陰，水虧不能涵肝，肝陽上升。心為君火，肝為相火，君相并炎，是二火也。腎孤臟，屬水，是一水也，一水不能勝二火”，從五行角度分析了心火(君火)、肝火(相火)、腎水三臟的病理聯系[6]。

3 強調后天之本，四季脾旺則邪弗能害

脾胃為后天之本，人出生后，營養調攝是維持生命活動的根本，《素問·平人氣象論》：“人以水谷為本，故人絕水谷則死。”脾胃化水谷精微而生氣血,以營養臟腑、經絡、四肢百骸[7]。“人以胃氣為本，有胃氣則生，無胃氣則死”，常以胃氣的強弱有無來判斷疾病的預后，中氣之于人身，是貫通臟腑氣機，氣血化生，精神意志，起居動靜之樞紐，歷代醫家皆強調調補脾胃在疾病治療中的作用，其重要性可見一斑[8]。

濕溫病中，葉氏從撫土治濕法，以白術、神曲、車前子、茯苓、陳皮、茵陳健脾益氣、清熱利水滲濕，使脾盛濕自除，濕除則溫熱之邪無所附，濕溫可解。咳喘病中有脾虛不能生金，咳嗽久不愈者，《素問·陰陽應象大論》云：“中央生濕……脾生肉，肉生肺，脾主口”，《靈樞·經脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下”,闡述了肺經經氣起源于中焦脾胃，而脾胃在生理基礎上與肺系的有密切聯系，葉氏遵此理論常用人參、茯苓、陳皮、山藥、茵陳蒿等從脾論治，健脾益氣、清熱利濕，撫土以生金[9]。

腫脹是水液代謝失常的結果，在水液代謝過程中，脾作為中焦樞紐，上不能使水液輸于肺，敷布全身，下不能溉腎與膀胱，濕邪內困脾氣，脾失健運，氣化失司，水液不能上輸下轉，停滯為病。《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，葉氏以健脾調氣，寬中消脹法治之，如在“左，脈細急，面色萎黃，舌無苔，夜醒口渴。前以濕邪腹脹，攻伐過度，脾胃受傷。大腹高凸，腹痛便溏。從撫土調氣”一案中以炙內金、廣陳皮、薏苡仁、茯苓、通曲、等調補脾胃，半夏、冬瓜子利水化濕、木香、香附調理氣機以消水腫。郁傷肝脾，《金匱要略》的“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之”即闡述了病位在肝時，要防肝病傳脾，脾旺則邪氣弗能害。此外，葉氏倡脾陰學說，認為脾虛亦能生熱。脾陰即藏于脾中由水谷精微所化生的營血、津液、脂膏等精微物質，脾陰是人體陰液的一部分，是脾臟功能活動的物質基礎[10]，在衄病一篇指出：“當和脾胃之陰，勿以虛而妄用溫燥”，這也是葉氏珍貴學術思想的一個方面。

4 長于調和營衛，使氣血充和節而有律

《靈樞·營衛生會篇》：“谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。”營衛之氣來源于水谷之精氣，通過脾胃的消化運輸、心脾的氣化輸布等臟腑氣化活動，將營養輸送到人體各部[11]。篇中又云：“血之與氣，異名同類”。血是人體生命活動的物質基礎，由水谷精微之氣奉心神化赤而成，營衛二氣也是由水谷精微之氣所化，血與營衛二氣均來源于水谷精微，同源而異名。張志聰注解：“營衛者，水谷之精氣也。血者，中焦之精汁奉心神而化赤，神氣之所化也。血與營衛皆生于精，故異名同類焉。”故氣血與營衛二氣皆生于水谷之精，營衛從功能方面定義,強調其“用”,氣血從形質方面描述,強調其“體”，因各自作用與性質不同，所以名稱不同[12]。

瘡瘍病瘡瘍潰后，葉氏常從氣血論治，《素問·生氣通天論》：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，闡明了瘡瘍的病機是氣血凝滯、經絡阻塞，和氣血有密切關系。《外科心法真驗指掌》云：“瘡瘍已成而不去，或硬而赤，或痛而無膿，或破而不斂，總宜調和營衛，再以去毒行滯。”可見，理氣和營、清熱解毒是治療瘡瘍類疾病的基本大法，葉氏用黃芪、黨參、當歸、芍藥等藥物將調和營衛寓于益氣活血化瘀之中，使經絡疏通，血脈流暢，從而達到瘡瘍腫消痛止的目的。月經病中有“經停三月，氣血不和”之言，以當歸、白芍、郁金、茺蔚子、丹參補血活血，香附、郁金、陳皮、木香理氣調經止痛，使氣血相合，沖任匯集臟腑氣血下注于胞宮，藏泄有度而生經血。

5 處方平正輕簡，善以輕藥愈病

新安醫家用藥平正輕簡、輕清靈巧，“平正輕簡”是指處方平和、用藥精簡、用量輕巧，常于平淡之中出奇效；“輕清靈巧”是指處方用藥質輕、靈動，藥味少，劑量輕，時方輕靈卻可撥千斤，以輕巧靈驗取勝，是臨床診療水平高的具體體現[13]。葉氏亦是如此，他家承時方輕靈派，醫案中用藥精簡、用量輕巧。此外，葉氏還繼承了徐大椿輕藥愈病的思想。“輕藥愈病”最早由徐大椿《醫學源流論》提出，原文寫道：“藥之當否，不敢以身嘗試，則莫若擇平易輕淺，有益無損之方，以備酌用，小誤亦無害，對病有奇功。”又舉例言：“偶傷飲食，則用山楂、麥芽等湯消食；偶感暑氣，則用六一散、廣藿湯清暑；偶傷風熱，則用燈心竹葉湯清火；偶患腹瀉，則用陳茶佛手湯和腸胃。”[14]這種用藥思想可以溯源到《素問·五常政大論》：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養盡之。無使過之，傷其正也。”[15]

可見，輕藥愈病的主體思想是善用平常清和之藥治療疾病，適當調整臟腑、氣機功能，祛邪則正氣漸漸來復，達到愈病的療效。此用藥方式就算會發生小失誤，但大多數情況下不會釀成大害[16]。葉氏處方雖然藥味不在少，但用量輕巧，藥物用量多則錢計，少則以分。在咳嗽、咳血等肺系疾病的醫案處方中常出現“生梨汁一杯”“生藕汁一杯”“枇杷葉露一兩”等平涼潤肺之品，在瘧疾一篇有“荷葉包飯”的記錄，所用之品蓋無昂貴難得之品，皆日常生活常見之物。醫案中亦常見雪水、荷桿、鮮藕節、淡竹葉、綠萼梅、鮮蘆根、絲瓜絡等性質輕爽之物，葉氏用藥從不過分，又多遵前法，知其所宜與所避，長于化裁，效如桴鼓。

6 結語

新安醫學是中國傳統醫學中文化底蘊深厚、流派色彩明顯、學術成就突出、歷史影響深遠的重要研究領域。新安醫家葉熙鈞，師承程有功一脈，以用藥輕巧靈驗著稱，著有《東山別墅醫案》273案，其內容簡明扼要，思想精深而廣博，處方用藥有理有據。案中闡述了疾病發生與風邪相關性，風為陽邪易襲陽位，頭為神明之府，“諸陽之會”，五臟之精血、六腑清陽之氣皆上注于此，寒、熱、痰、濕等邪氣皆能依附于風，循經上擾發而為病，諸如風溫、風滯、暑風、風痹、內風等病從風論治，療效顯著。葉氏從五行生克乘侮方面解釋疾病發生發展規律，使得對疾病的認識更加立體、全面，五行生克乘侮的辨治方法是一種新思路，常收到意想不到的佳效。葉氏同樣強調脾胃的重要性，在診治疾病時注重固護脾胃，如在治療濕溫、咳喘、腫脹等病時常從脾論治。在治療瘡瘍、月經等病時注重調和氣血，使營衛和則愈，用藥輕靈，善以輕藥愈病，化裁得當，常獲所效。新安醫學作為中醫學的典型代表和縮影，為人民的健康作出了巨大貢獻，其特色鮮明，療效顯著，在醫療衛生保健事業中發揮著舉足輕重的作用。解讀葉熙鈞《東山別墅醫案》，探析其學術思想，從中挖掘和探索良策良方以發展并創新，提高自身臨床學術水平。