李素領(lǐng)治療原發(fā)性肝癌經(jīng)驗(yàn)拾萃

韓欣欣,李素領(lǐng)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

李素領(lǐng)教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。李教授出身于中醫(yī)世家，師從老中醫(yī)李普教授，悉心研究肝膽脾胃疾病近四十年，在肝病及相關(guān)并發(fā)癥的臨證遣方用藥方面，有許多獨(dú)到的見解和創(chuàng)新之處，療效顯著。

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，多與乙型病毒性肝炎相關(guān)，其死亡率在惡性腫瘤中居第三位[1]。肝癌患者起病隱匿、發(fā)展迅速，臨床就診時(shí)多已至中晚期，常合并腹水、疼痛、發(fā)熱、腹瀉等臨床表現(xiàn)。目前肝癌臨床治療主要包括肝切除、肝移植、局部消融、經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、放化療等[2]。本病復(fù)發(fā)率高，預(yù)后極差，中醫(yī)藥在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、改善臨床癥狀方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[3]。李素領(lǐng)教授將中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，根據(jù)不同手段治療后患者體質(zhì)變化，靈活辨證治療，在改善臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率方面頗有經(jīng)驗(yàn)，可極大提高患者生存質(zhì)量、延長生存期限。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗深，今在李師指導(dǎo)下將其幾十年來治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

古文獻(xiàn)中并無“肝癌”一詞的記載，根據(jù)其癥狀及體征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“積聚”“臌脹”“黃疸”“脅痛”等范疇。對(duì)于本病的病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家各有不同看法。周仲瑛教授[4-5]認(rèn)為，“癌毒”是肝癌發(fā)生的根本因素，“濕熱瘀滯化毒”是主要病機(jī)，治療上應(yīng)不斷“祛毒”，并以清利濕熱、化瘀解毒消癥為基本治則。何任[6]認(rèn)為，正虛邪侵，積聚變性形成腫塊，是肝癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，治療當(dāng)以“扶正”貫穿始終，以益氣健脾為首要治法。郁仁存[7]認(rèn)為，正氣虧虛兼外感疫毒使機(jī)體氣血陰陽失衡，加之情志失調(diào)使肝失疏泄，氣血積聚于脅下，終發(fā)為癌毒，治療上以益氣活血、舒肝利膽、化痰散結(jié)、解毒抗癌為主要法則。錢英教授[8]將秦伯未先生“體用不二”“體用一源”及關(guān)幼波先生“肝之病在氣在血”思想結(jié)合，總結(jié)出“體用同調(diào)”思想，認(rèn)為肝郁脾腎氣血虧虛導(dǎo)致“肝體不足”、痰濕疫毒殘未盡致“肝用失常”是基本病機(jī)，治療以“補(bǔ)肝體”“益肝用”為總則，臨證當(dāng)補(bǔ)脾腎之氣血、復(fù)肝氣之疏泄、廓清痰濕疫毒所致之瘀結(jié)。李素領(lǐng)教授[9]認(rèn)為，原發(fā)性肝癌多有慢性病毒性肝炎的基礎(chǔ),又因飲食不節(jié)或情志郁結(jié)或勞累過度,致使肝脾受損，臟腑失和，氣機(jī)阻滯，氣血津液運(yùn)行失常，留結(jié)為濕為痰為瘀，疫毒與濕、痰、瘀搏結(jié)，積于肝臟形成腫塊，故正氣虛弱、瘀毒蘊(yùn)結(jié)是基本病機(jī)。

2 辨治特色

2.1 辨證立方

肝癌的臨床治療中，李師主張衷中參西，遵循指南治療原則的基礎(chǔ)上，將傳統(tǒng)中醫(yī)藥與外科手術(shù)、射頻消融、TACE等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法聯(lián)合，根據(jù)不同的治療手段及復(fù)發(fā)情況，采取不同的治療原則。如肝臟手術(shù)后的患者，認(rèn)為被金刃所傷，導(dǎo)致正氣虧虛，氣血受損，瘀血阻滯，治療當(dāng)以扶正固本為主，重在健脾和胃以滋養(yǎng)后天，養(yǎng)血活血使血運(yùn)流暢無瘀滯，肝體得養(yǎng)則肝臟機(jī)能恢復(fù)；TACE治療后，大量化療藥物的運(yùn)用和碘油的刺激，損傷脾胃功能，患者多出現(xiàn)惡心、嘔吐、口干苦、低熱等一派脾虛濕聚熱郁之象，治療以健脾化濕、和解少陽為主，重用清熱利膽、芳香化濕藥物，以調(diào)整腸道微生態(tài)，改善肝腸循環(huán)；射頻消融多為熱力灼燒腫瘤細(xì)胞，使瘤體壞死，又可造成正常肝臟組織的灼傷，形成局部癌毒、熱邪、瘀血、津傷互結(jié)，早期宜選用涼血解毒、滋陰祛瘀之法，提高機(jī)體免疫力，抑制腫瘤生長。對(duì)于治療后腫瘤反復(fù)發(fā)作患者，李師強(qiáng)調(diào)“重視局部、審視整體”，認(rèn)為腫瘤是全身疾病的局部表現(xiàn)，腫瘤消除后，機(jī)體狀態(tài)并未改變，改善機(jī)體狀態(tài)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、重建體內(nèi)肝腸循環(huán)，是其中重要環(huán)節(jié)，多采用破瘀解毒、清熱解毒、利膽解毒、以毒攻毒及扶正固本等“四攻一補(bǔ)法”的聯(lián)合運(yùn)用。但應(yīng)重視脾胃功能的強(qiáng)弱，對(duì)于脾胃功能強(qiáng)健，尚耐攻伐的患者，可兩種以上攻法聯(lián)合使用，對(duì)于脾胃功能差或合并胃病患者，則慎重使用攻毒類藥物，臨床以健脾和胃為主，即所謂“適時(shí)扶正，適時(shí)祛邪”。術(shù)后病情穩(wěn)定的患者，重在益氣養(yǎng)肝、健脾活血，酌加幾味解毒藥，以改善肝臟硬化，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，切不可貿(mào)然停藥。肝癌屬頑疾沉疴，李師治療擅用大方，認(rèn)為“小方可調(diào)陰陽，大方能去沉疴”，根據(jù)其病因病機(jī)，將“瘀毒蘊(yùn)結(jié)兼正氣不足”作為基本證型，治療上采用攻補(bǔ)兼施原則，自擬破瘀解毒健脾基本方，方選：三七粉3 g沖服，炮穿山甲5 g先煎，莪術(shù)9 g，郁金12 g破瘀解毒；茵陳15 g后下通利膽腑；龍葵15 g，白花蛇舌草、半枝蓮各30 g清熱解毒；蜈蚣2條，壁虎6 g，山慈菇20 g以毒攻毒以抗癌；人參5 g另煎，砂仁6 g，陳皮、雞內(nèi)金、厚樸、枳殼各12 g，預(yù)知子15 g，云苓、炒白術(shù)、炒麥芽各30 g以健脾和胃，疏肝行氣。臨證還需謹(jǐn)守病機(jī)，隨證加減。

2.2 四攻一補(bǔ)法

李師據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出四攻一補(bǔ)法，“四攻”分別指破瘀解毒、清熱解毒、利膽解毒和以毒攻毒，“補(bǔ)”即扶正固本。

2.2.1 破瘀解毒

肝癌的生成與氣血瘀滯及脈絡(luò)不通有關(guān)，李師根據(jù)“結(jié)者散之、堅(jiān)者消之”原則,以“破瘀消癥，散結(jié)通絡(luò)”為要,臨證常炮穿山甲、水蛭、莪術(shù)、郁金四味聯(lián)用。炮穿山甲性走竄，內(nèi)達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)，可化瘀血、消癥積、通經(jīng)脈；水蛭入肝經(jīng)，有逐血散結(jié)、祛瘀腫、通經(jīng)血之功；莪術(shù)可破血行氣、消積止痛，為“治積聚諸氣最要之藥”；郁金可行氣解郁、泄血破瘀。對(duì)有門靜脈癌栓形成者，炮穿山甲、水蛭與活血化瘀、止血消腫定痛之三七粉研粉混合沖服，可化瘀散結(jié)消癌。現(xiàn)代研究表明[10-11]，瘤體相對(duì)正常組織有更豐富的血管集，活血化瘀藥物可抑制瘤體中的血管新生、改善肝癌患者的免疫功能。破瘀消癥法比活血化瘀法療效更強(qiáng)，但合上消化道出血或者食管胃底靜脈重度曲張的患者，破瘀解毒藥物應(yīng)少用甚或暫停使用，以防出血危及生命。

2.2.2 清熱解毒

乙肝本為濕熱疫毒，痰、濕、瘀邪均可化熱成毒，加重癌毒凝結(jié)。李師根據(jù)“熱者寒之”原則，常選白花蛇舌草、半枝蓮、垂盆草、重樓、石見穿、藤梨根等藥物以清熱解毒。其中蛇舌草“治小兒疳積，毒蛇咬傷，癌腫”(《廣西中藥志》載)，半枝蓮“清熱，解毒，祛風(fēng)，散血，行氣，利水，通絡(luò)，破瘀，止痛” (《泉州本草》載)；二者[12]可從腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移，血管的生成，化療耐藥性的減輕或消除等方面達(dá)到抗癌效果。且現(xiàn)代藥理表明[13],清熱解毒中藥有抗病原微生物、抗內(nèi)毒素、抗炎、提高機(jī)體免疫力、清除熱毒等功效，能用于治療惡性腫瘤。清熱解毒抑癌藥宜選三四味,不可過量應(yīng)用而攻伐無度,應(yīng)重視脾胃功能, 靈活辨治，恰當(dāng)用藥。

2.2.3 利膽解毒

肝膽相連，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，可使膽汁橫溢，瘀于血分，使肝內(nèi)脈絡(luò)瘀滯。現(xiàn)代研究顯示[14]，膽紅素淤積可造成腸源性內(nèi)毒素血癥、肝臟循環(huán)障礙、肝細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)、氧自由基和腫瘤壞死因子增多等，均可加重肝臟損傷。李師臨證常配伍少量通利膽腑藥物以利于肝體疏泄及肝內(nèi)邪毒的清除。茵陳清膽利濕，為治療肝膽疾病之要藥；虎杖可利濕退黃、泄熱通便，與茵陳同用可利膽通腑，幫助膽汁排泄；大黃有通腑瀉熱、活血行瘀、推陳致新之功,不僅能使?jié)駸嶂皬拇蟊愣?還可擴(kuò)張膽管,促進(jìn)膽汁排泄；赤小豆入心、小腸經(jīng)，具有清熱解毒、利水消腫之功，使膽汁下瀉于小腸，取黃從小便而解之義；加赤芍、郁金涼血化瘀止痛，即關(guān)幼波教授所謂 “治黃必活血，血行黃易卻”。并發(fā)黃疸者，重用利膽藥物同時(shí)，還應(yīng)分寒熱虛實(shí)，隨證治之。

2.2.4 以毒攻毒

腫瘤乃痼惡之疾，癌毒深伏體內(nèi)，具有自養(yǎng)、流注、傷正、殘留等特性，速難祛除[15]。《醫(yī)學(xué)正傳》言:“大毒之病，必用大毒之藥以攻之”，羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》云:“凡治積非有毒之品攻之則不可”。辨證選用有毒之品，借其峻猛之性，取開結(jié)拔毒之效，以達(dá)攻克癌毒目的。研究表明[16]，有毒類藥物可通過細(xì)胞毒作用、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡及分化抑制腫瘤生長，還可抑制血管生成、增強(qiáng)免疫功能。李師常選用蟾蜍、壁虎、蜈蚣、山慈菇四味，蟾蜍有微毒，其成藥制劑華蟾素已廣泛運(yùn)用于臨床抗癌治療，壁虎、蜈蚣、山慈菇均有相關(guān)抗腫瘤作用[17]。上述有毒藥物的運(yùn)用應(yīng)遵循“多毒，不可久服” 的原則，不可大量運(yùn)用。

2.2.5 扶正固本

《醫(yī)宗必讀·積聚 》曰:“積之成也 , 正氣不足而后邪氣踞之” “脾胃乃后天之本,氣血生化之源”。脾胃健運(yùn)則氣血充盈，正氣旺盛，邪氣無所存，即所謂“養(yǎng)正消積法”；脾胃功能強(qiáng)健，還可促進(jìn)藥物吸收，使解毒類藥物更好的發(fā)揮療效。臨床研究證實(shí)[18-19]，健脾扶正藥物能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能來抗腫瘤、延長生存期。李師多選性微溫之生曬參聯(lián)合性平之黨參，以大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)益脾肺；陰虛者加太子參；陰虛火旺甚者加西洋參；脾虛乏力明顯者選紅力參和黃芪。中晚期肝癌患者多合并濕熱及陰虛，上述藥物使用一兩味即可，防溫補(bǔ)過強(qiáng)而劫液傷陰或祛邪不利。臨證與健脾利濕之茯苓、白術(shù)、薏苡仁，和胃消積之陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、炒麥芽合用,共奏健脾和胃、扶正固本之功；配伍柴胡、枳殼、佛手、八月札等疏肝理氣藥，肝氣條達(dá)能疏脾土助運(yùn)化、通肝脈行瘀滯。

2.3 兼癥治療

肝癌病機(jī)復(fù)雜 ,癥狀叢生 ,臨床常見腹水、疼痛、發(fā)熱、腹瀉等癥狀互為因果，纏綿難愈，極大影響預(yù)后，治療上各有偏重。

2.3.1 腹水

原發(fā)性肝癌腹水形成多為滲出性及血性，具有反復(fù)性、難治性，尤其血性腹水，利尿藥效果差，反復(fù)抽放腹水只能取一時(shí)之效。李師[20]根據(jù)其病因病機(jī)，以“益氣化瘀、健脾利水、理氣消脹”為大法，臨證以春澤湯為基礎(chǔ)補(bǔ)氣行水，方中澤瀉、豬苓、茯苓善利水滲濕，白術(shù)健脾以化濕，桂枝溫陽助氣，人參補(bǔ)脾益氣；合并胸水者，可合小青龍湯以宣上焦、通中焦、利下焦；下肢腫脹甚者，予防己茯苓湯，重用漢防己、黃芪達(dá)30 g以上；腹脹以氣鼓為主者，重用萊菔根、沉香行氣利水消脹；腹大堅(jiān)硬，或兼大便干結(jié)者，加炒二丑15～30 g煎服或6 g研末沖服，重者可用禹功散以逐水，保持大便日3次左右為宜，不可過稀；或以甘遂、冰片、麝香研末，白面調(diào)和后敷臍。

2.3.2 癌性發(fā)熱

腫瘤快速增長使組織壞死而引起非感染性的吸收熱，多見午后和夜間反復(fù)低熱，消耗腫瘤患者的體力，降低免疫力，從而加速腫瘤的生長[21-22]。李師認(rèn)為，癌性發(fā)熱的病因病機(jī)不外虛實(shí)兩端，或痰瘀毒互結(jié)、郁久化熱成實(shí)，或癌毒傷正、氣血陰陽失調(diào)為虛，自擬“五味退熱湯”，方選柴胡、黃芩、青蒿、葛根、重樓，和解少陽、透熱解毒以退熱。青蒿可清透虛熱、涼血除蒸，與癌毒化熱傷陰所致低熱相合，且青蒿素有一定抗腫瘤的功效[23]；《藥對(duì)》記載“黃芩配柴胡，通調(diào)表里，和解少陽”，研究顯示[24]，柴胡-黃芩的配伍應(yīng)用正是中醫(yī)對(duì)癥治療癌性發(fā)熱的體現(xiàn)；葛根性涼，有解肌退熱功效，可使熱邪從表而解；加苦寒微毒之重樓，清熱解毒同時(shí)以毒攻毒，抑制腫瘤生長。偏氣虛者，加黃芪益氣以調(diào)節(jié)陰陽；屬血熱者，予牡丹皮、赤芍、羚羊角涼血解毒；濕重者可加生薏苡仁60 g化濕，退熱效果更好。

2.3.3 癌性疼痛

腫瘤細(xì)胞生長、感染、潰破等使神經(jīng)受到壓迫或者刺激，可引起患者出現(xiàn)局部疼痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)持續(xù)、劇烈的疼痛[25]。目前治療肝癌疼痛的WHO三階梯治療所用的鎮(zhèn)痛藥物存在較多不良反應(yīng)。李師認(rèn)為，疼痛病因不外“不榮則痛”“不通則痛”兩方面，對(duì)于氣血虧虛，無以榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)的疼痛，可予芍藥甘草湯養(yǎng)陰柔肝以止痛；對(duì)于瘀血阻絡(luò)之疼痛，可予山甲、水蛭、三七粉活血化瘀以止痛；氣滯者，加延胡索、川楝子行氣止痛；有寒邪阻滯者，可加乳香、沒藥、附子溫經(jīng)通絡(luò)止痛。疼痛嚴(yán)重者，可用延胡索20～40 g，白芍30～60 g。

2.3.4 腹瀉

若肝癌日久損傷脾腎陽氣，可導(dǎo)致寒濕內(nèi)盛，濁毒壅滯腸道，引起泄瀉。研究表明[26-27]，肝臟疾病時(shí)，腸道菌群失調(diào)釋放的大量內(nèi)毒素，可進(jìn)一步加重肝臟的損害。李師臨證體會(huì)[28]，健脾運(yùn)脾之劑取效緩慢，而化濕之品收效迅速，即所“健脾不如運(yùn)脾，運(yùn)脾不如化濕”之謂，臨證選用燥濕化濁之藿香正氣散，方中藿香“芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥熱，能祛除陰霾濕邪”；白芷“氣味辛溫，芳香特甚，最能燥濕”；蘇梗、半夏均能燥濕溫中。四藥溫化寒濕的同時(shí)，還可“托舉”解毒藥物的寒涼之性，不使損傷脾胃功能。濕邪致病多端，臨床應(yīng)根據(jù)濕邪病位及輕重，分別采用清熱利濕、淡滲利濕、芳香化濕、苦溫燥濕、通陽化濕等方法。

3 結(jié)語

原發(fā)性肝癌實(shí)屬臨床難治疾病，如何從復(fù)雜的病機(jī)里的抓住疾病的主要矛盾是臨床辨治的關(guān)鍵。中西醫(yī)結(jié)合治療本病的優(yōu)勢明確，將中醫(yī)藥與外科手術(shù)、射頻消融、TACE等現(xiàn)代治療方法相結(jié)合，在遵循西醫(yī)治療指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者體質(zhì)差異，采用化瘀解毒、清熱解毒、利膽解毒、以毒攻毒及扶正固本等“四攻一補(bǔ)”法，進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，兼顧臨床常見的腹水、癌痛、發(fā)熱、腹瀉等并發(fā)癥,可明顯改善肝癌患者臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，延長生存期限。