國內外護理人員工作場所暴力發生率及其影響因素研究進展

余芳，鄭艷玲，喬巖，譚舒然，楊宇迪，甘勇

暴力傷醫事件已成為全球醫療衛生領域面臨的重大挑戰，也逐漸受到世界各國政府、學者、管理者的高度重視[1]。隨著我國醫藥衛生體制改革不斷深入，醫療服務水平和質量顯著提升，“強基層”工作取得了長足進步，但同時也面臨諸多挑戰，特別是醫療場所暴力事件頻發，不僅加劇了醫患矛盾，制約我國醫療衛生事業可持續發展，也影響了我國社會主義和諧社會的構建[2]。眾多研究表明，醫療衛生工作者遭受工作場所暴力的概率顯著高于其他職業，而護理人員遭受工作場所暴力的概率是其他醫務者的3～4倍[3-4]。暴力行為不僅嚴重威脅護士的職業安全及身心健康，降低了護理人員的工作滿意度、職業認同感、組織歸屬感，增加其離職意愿，也對醫療服務質量帶來極大的負面影響[5-8]。因此，開展護理人員工作場所暴力及其影響因素研究，對預防和控制醫療場所暴力、保障醫護人員安全和提高醫療服務質量具有重要意義。本研究全面探討了國內外護理人員遭受工作場所暴力的現狀及其影響因素，旨在為相關部門制定防范措施提供科學依據，也為各大醫療機構制定開展干預政策評價提供理論參考。

1 工作場所暴力概念及含義

工作場所暴力是指員工在過去一年內在工作場所中遭受來自于外界或內部對其安全、健康構成威脅的攻擊、虐待、騷擾等事件[9]。醫院護理人員場所暴力主要是指在醫療衛生機構的護理人員在工作場所受到的威脅、謾罵或者襲擊，進而影響其幸福、安全及健康的明確挑釁，包括對工作人員的侮辱、攻擊、威脅、折磨等，破壞了醫院或者個人的財產，且對醫療場所的正常工作產生干擾[10-11]。

2 工作場所暴力類型

工作場所暴力分類尚無統一的國際標準，通常根據暴力結果和行為分類。按暴力結果可將其分為致死性暴力和非致死性暴力，致死性暴力是指暴力導致受暴者死亡，未導致死亡的暴力則稱為非致死性暴力。目前，對暴力的分類較多使用Hesketh等[12]分類方法，即按照具體暴力行為分類為以下幾方面。①軀體攻擊：吐唾沫、咬、打、推等；②攻擊威脅：口頭或書面威脅；③情感虐待：傷感情的態度或評論；④語言的性騷擾：強迫反復談論性隱私或性生活；⑤軀體的性騷擾：不愿接受的撫摸、愛撫以及其他任何形式的性行為。

WHO將醫院工作場所暴力定義為：衛生從業人員在過去的一年時期內在工作場所受到辱罵、威脅或襲擊等，從而造成對其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰[13]。醫院工作場所暴力主要分為以下3類：①醫務人員受到辱罵、威脅等心理暴力；②醫務人員軀體受到攻擊，造成明顯損傷，甚至導致功能障礙、永久性殘疾、死亡等嚴重后果；③醫務人員受到性騷擾或性襲擊。

3 護理人員工作場所暴力研究現狀

3.1 國外研究現狀

Oguagha等[14]通過美國網絡社交平臺發布調查公告和問卷對醫護人員進行的調查提示，護理人員暴力事件的發生率為76.0%，其中身體暴力率29.9%、言語暴力率54.2%。Duncan等[15]對加拿大和英國210所醫院共8 780名注冊護士進行的調查顯示，46%的護士在最近5個夜班工作中遭受過至少1種暴力行為，其中情感虐待率最高(38.0%)，其次為威脅攻擊(19.0%)、人身攻擊(18.0%)、性騷擾(7.6%)、性侵犯(0.6%)。日本學者Fujimoto等[16]對精神科護士進行的調查顯示，38(41%)名護士在過去12個月中經歷過至少一種類型的工作場所暴力，49名(53%)護士在整個職業生涯經歷受過職業場所暴力，最常見的暴力形式是語言暴力。Abed等[17]對巴巴多斯醫護人員進行的調查顯示，63%的護士和醫生在過去一年至少經歷過一次暴力事件，暴力形式以語言辱罵(60%)為主，7%的調查對象表示遭受過性騷擾，3%表示遭受過身體暴力和種族騷擾。Shafran-Tikva等[18]對以色列三級醫院醫護人員進行調查，在6個月調查中，醫護人員共經歷了700多起工作場所暴力事件，其中語言暴力發生最多(680起)，護士工作場所暴力發生率是醫生2倍，護士在急診室遭受工作場所暴力比內科護士高出5.5倍。Fafliora等[19]對希臘3家單位80名護士進行的調查提示，76%的護士曾經歷過工作場所暴力，其中急診科和病房護士經受暴力頻率更高，最常見的暴力類型為言語暴力(98.3%)，其次為身體暴力(19.7%)和性騷擾(15.0%)。

3.2 國內研究現狀

肖光青等[5]對北京市13所綜合醫院的急診科護士進行調查發現，在過去12個月中，346例(89.9%)表示遭受過語言攻擊(89.9%)，79例(20.5%)表示遭受過軀體攻擊，15例(3.9%)表示遭受過性騷擾。林楠楠等[11]對寧德市72例在職護理人員進行的調研提示，34例護理人員曾遭受暴力襲擊，暴力事件發生率為47.2%。茍智瓊等[6]對成都市各醫院護理人員進行橫斷面調查研究，被調查的護理人員遭受過工作場所暴力的比例高達76.8%。韓國亮等[20]對山西省10個地市15所三甲醫院共2 521名護士進行工作場所暴力調查，研究結果提示，暴力總體發生率為67.0%，其中語言暴力發生率最高(65.5%)，其次為軀體暴力(26.4%)和性騷擾(8.1%)。鄧玉琴等[21]對濱州市2家市級醫院兒科護士問卷的調查顯示，78.4%兒科護士遭受過工作場所暴力。陳瑜等[4]對廣東省206名在職護士工作場所暴力調查發現，106名(51.4%)護士表示過去1年內遭受過醫院暴力，其中，語言辱罵的發生率為50.0%、語言威脅為19.8%、軀體暴力為5.3%、性騷擾為2.4%。Jiao等[22]對黑龍江588名護士進行工作場所暴力橫斷面的調查顯示，46例(7.8%)表示經受過身體暴力，423例(71.9%)經受過非身體暴力，非身體暴力中有68.9%護士表示遭受過語言暴力，24.0%經歷過醫鬧，35.5%遭受過威脅，12.8%遭受過性騷擾。Gong等[23]對深圳市3 474例護士進行的調查顯示，2 220例(63.9%)表示偶爾遭受過暴力，398例(11.5%)表示經常遭受工作場所暴力，經受工作場所暴力可導致護理人員發生抑郁等疾病。

4 護理人員工作場所暴力的影響因素

黃珊珊[1]研究發現，醫療衛生法律法規不健全、醫療事故鑒定中存在先天不足等政策因素，患者對護士技術不滿意、候診時間過長、不合理要求被拒絕、患者及家屬對醫療知識認識不足且維權意識過度等患方因素，護士的溝通能力、暴力應對能力、工作責任心、服務態度等醫方因素，以及就診環境因素、支持系統不足等都是影響兒科護士遭受工作場所暴力的因素。茍智瓊等[6]對成都市各醫院護理人員進行橫斷面調查研究，結果提示，社會對護理人員認同度低、患者及家屬對治療不滿、遇到攻擊型人格和心理發育不健全的患者及家屬是護士遭受工作場所暴力的主要危險因素。連劍娟等[24]對福州地區綜合性醫院護士經歷工作場所暴力的危險因素進行分析，發現“患者或家屬濫用毒品和乙醇或有暴力史” “人員不足，工作人手緊張” “過于擁擠、令人不舒服的候診環境”等是導致護理人員遭受工作場所暴力的關鍵因素。尚青霞[25]研究顯示，初級職稱、年齡<30歲、工作時間<5年和工作經驗不足是護士遭遇工作場所暴力的主要影響因素。Jiao等[22]對黑龍江7所醫院進行工作場所暴力的橫斷面調查結果提示，從事護理工作<5年、處于焦慮情緒是引起工作場所暴力的因素，處于倒班工作的護士更容易遭受非身體暴力。Park等[26]和AbuAlRub等[27]的研究發現，護士與患者溝通不暢或缺乏溝通技巧是暴力事件的重要影響因素。Gillespie等[28]對醫護人員遭受工作場所暴力風險因素和防護策略的調查提示，患者存在心理健康疾病、吸毒或酗酒、無力應對環境危機、擁有武器、遭受過暴力襲擊等是引起工作場所暴力的危險因素。Fafliora等[19]提出，最可能引起醫療場所暴力的因素為就診時間長、醫患關系緊張、過度醫療、患者依從性低和遇到食用乙醇或非法毒品的患者等。Shafran-Tikva等[18]認為，年齡較大的護理人員工作場所暴力的發生率更低。

5 護理人員工作場所暴力的預防對策

5.1 完善醫療工作者工作場所暴力預防指南，建立健全醫療場所工作暴力處理規范

為規范醫療場所工作暴力事件處理工作、維持良好就醫秩序、保障醫護人員人身安全和提高醫療質量與效率，建議從國家層面遵循醫療場所暴力事件處理與預防相結合的原則，成立和完善醫療工作者工作場所暴力指南，加強事故統計分析和事故預防對策研究，對醫療場所工作暴力高發地區和單位有針對性地進行監測和控制，降低急診護士受傷害的風險，保障醫務人員的合法權益和安全[29]。為及時有效處理可能發生的醫療單位工作場所暴力事件，提高應急處理能力，切實維護醫療單位正常的就醫秩序和社會穩定，應協調各級機關部門成立“工作場所暴力處理組”，對醫療單位暴力事件實行專組處理和追責機制，明確醫療單位和上級部門職責，并從政策、法律和經濟上給予支持，加強對涉醫違法犯罪的處罰力度，確保每項政策實施能夠穩步、系統和持續推進。

5.2 提高護理人員對工作場所暴力事件的預見與應急處理能力

護士對患者及家屬暴力行為先兆的早期識別能發現可能存在的暴力隱患，積極處理避免暴力事件發生，提前做好防護措施，保障自身的人身安全[30]。在國家出臺相關規范的同時，衛生系統和醫療單位也要切實加強內部防范。首先，各單位應強制要求護理人員在正式入職前參加單位組織的防暴力培訓，普及醫療單位暴力現狀及相關知識，重點講解患者出現暴力行為的先兆癥狀，如患者出現神情緊張、握拳、摔東西、來回走動或不安心住院等行為、語言、情感及意識的變化等，從理論上判斷患者可能會出現暴力行為，從而提高警惕，采取措施進行干預，避免或減少暴力行為給患者及他人造成的傷害，并定期加強培訓。其次，聘請專業人員為醫護人員講解預防和管理暴力及襲擊，擺脫技巧、控制和束縛施暴者等。有條件時，可由經過培訓的指導老師對護理人員進行實戰技巧培訓，根據患者在出現暴力行為時的動作，采用各種不同的脫身法和控制法，及時迅速采取措施，將患者對自己、他人或護理人員的傷害降到最小，降低涉醫暴力的發生。

5.3 加強與患者之間的有效溝通，改善患者就醫體驗

護理人員與患者之間進行良好溝通可減輕患者焦慮情緒和不信任感，及時將生理、心理狀況反饋給護理人員，護理人員可針對病情進行個性化心理疏導和支持治療，進一步構建相互信任的醫患關系，減少工作場所暴力的發生。在護理培訓工作中應加強對護士溝通技巧的指導，包括尊重病人、善于觀察、耐心認真聆聽、注意談話方式等，提高護理人員對護患溝通重要性的意識，減少護理人員工作場所暴力事件的發生[31]。作為護理人員應牢記“以病人為中心”的服務宗旨，增強服務意識，謙虛有禮；護士與病人交談要以維護病人利益為前提，講究職業道德，不非議患者，根據情景和溝通對象差異靈活運用語言，實現言語溝通原則性與靈活性的統一。對具有暴力傾向的患者或其家屬，護理人員應避免消極接待情緒，對患者表示理解和同情，分析患者出現暴力傾向的原因，盡量協調找出雙方同意的解決方案，有效減少暴力事件的發生。同時，可借助現代信息化技術優化護理工作流程，使護理工作更加簡潔、高效，降低人為失誤的概率，從而提高患者的就醫體驗[32]；候診區和就診區域名稱、功能、標識按統一標準設置，配備通風設備和通風通道，確保候診區和就診區活動空間空氣清潔，候診區域增加飲水設施和固定座椅，減少患者因長時間候診產生不良情緒而累及工作人員的情況發生[33]。

綜上所述，護理人員工作場所暴力發生率較高，不僅對其人身安全造成了極大的威脅，也給護理人才隊伍的穩定性帶來了挑戰。護理人員遭受工作場所暴力最常見的類型為言語暴力，其次為身體暴力和性騷擾。醫療衛生法律法規不健全、護患溝通不暢、溝通技巧欠缺和患者就診體驗差是導致工作場所暴力事件的主要影響因素。醫療衛生機構可加強針對暴力行為防范技能的培訓工作，完善醫療工作者工作場所暴力預防指南，建立健全醫療場所工作暴力處理規范，提高護理人員對工作場所暴力事件的預見與應急處理能力，改善工作環境和就醫環境，以減少工作場所暴力的發生。