減輕“心負擔”要找中國辦法

王瀟雨

“未來30年，中國心血管疾病負擔將持續加重，專業機構和從業人員該如何應對？”中國工程院院士、中國醫學科學院阜外醫院院長胡盛壽一年前在中國心臟大會上拋出的這個問題，醫學界至今仍在實踐中探索。

他同時提出，建立學習型醫療體系是理性和必要的選擇。

挑戰與問題不容回避

我國心血管疾病防治能力不斷提高，手術質量提高和器械研發喜訊不斷。但不容回避的是，我國心血管疾病負擔正持續加重;人口老齡化加劇，到2050年，65歲以上老年人將占總人口的26%;不良生活方式流行，體力活動水平下降，飲食趨向高熱量;危險因素控制不佳，高血壓知曉率不足一半、控制率僅10%左右。

圖 / 中國工程院院士、中國醫學科學院阜外醫院院長 胡盛壽

“從1990年到2016年，我國醫療可及性和醫療質量明顯提升，進步幅度位列中等收入國家首位，但醫療資源配置亟待優化，醫療資源使用效率亟待提升。”胡盛壽直言。

在科研和臨床方面，“無據可依”和“有據不依”是亟待解決的問題。

胡盛壽指出，心血管領域指南多依賴專家意見或“進口”證據。有數據為證，相關專家共識數量是指南的10倍多，僅1.5%的推薦有國人大規模隨機對照試驗的數據支持。另一方面，盡管有些自主研究證據充分，但在我國應用仍不理想。

比如，2005年時權威研究已證明，β受體阻滯劑在心梗患者中療效顯著，但2001年—2011年間國內β受體阻滯劑的使用率僅為50%，且使用不規范，療效不明顯。還有降壓藥物使用不合理問題和擇期冠脈介入治療過度使用現象等。

此外，信息化體系還沒有發揮應有的支撐作用。“醫療質量監控不足、反饋滯后，導致醫療資源雖投入巨大，但患者獲益程度仍待提升。醫院和醫護人員無法及時獲得醫療質量信息反饋，在一定程度上影響了改進效率。”胡盛壽說。

構建學習型醫療體系

是否可以借鑒發達國家經驗？“不盡然，單純依賴投入驅動的發展模式無法持續。”胡盛壽舉例說，美國醫療花費激增，但健康水平提升緩慢。

公開數據顯示，美國醫療支出占GDP的18%，年人均醫療支出9000美元，但每年浪費金額高達7500億美元，其中抗生素和化驗濫用占浪費金額的37%，醫療事故占11%。

“對于中國這樣一個發展中的人口大國，面對醫療資源絕對不足與相對配置不合理并存的現狀，構建學習型醫療衛生體系，激發專業機構和人員的自身能力，提升研究能力，改善醫療服務質量是可行。”胡盛壽指出，高質量的醫療服務歸根結底來源于高水平的醫療專業人員，相應的體系建設至關重要，也是必需的，醫院層面和社區層面要有所擔當。

學習型醫療衛生體系的主要特征是通過獲取高質量的數據、進行高效率的分析和高水平的解讀，及時發現問題，并持續進行效果評價。有研究文章指出，該體系能幫助醫生和患者在決策時獲得最佳證據，更能不斷發現新知識，提升醫療服務質量和資源利用效率。

構建該體系的第一步就是高質量的數據，但目前大部分醫院的電子病歷都存在結構不完善、部分關鍵數據缺失或調取困難等問題，而且交互界面設計與實際診療場景對應性低，流程優化程度不夠，對醫療質量的糾正方式較原始，效率不高。

胡盛壽指出，醫療數據完全結構化是醫療質控和醫學研究的基礎。“打好這個基礎，才有可能利用大數據和人工智能等技術，深入挖掘，輔助決策。目前結構化的電子病歷應向智能化升級，不僅要有醫療質控、流程優化等基本功，而且要添加自主分析和自我糾錯能力。”

胡盛壽介紹，中國醫學科學院阜外醫院信息化平臺已能夠開展智能化質控。平臺抽取病例、護理、檢驗、檢查各系統的數據后智能分析，對誤診、漏診、診斷治療不一致、基本信息錯誤都能實時提醒，病歷合格率由27%升至72%。

中國方案成為世界平臺

社區層面的學習型醫療體系建設我國已有一定探索。“心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目”和“國家基本公共衛生服務項目——國家基層高血壓管理”，正在實現以最小花費取得最佳防控、切實降低心血管病沉重負擔的效果，也將成為我國未來原創性心血管藥物靶點發現及精準醫學研究的重要國家戰略資源。

圖 / 遠程會診

美國國立衛生研究院轉化醫學中心主任喬治·門薩稱：“這是全球精準醫學研究的最佳資源平臺，是中國的方案，世界的平臺。”

“臨床指南、人員培訓考核認證、診療數據收集分析、質量評價反饋是提高基層能力和質量的核心策略。”胡盛壽分析國家基層高血壓管理項目時介紹，項目做到了高血壓管理指南、質量考評體系、工作績效考核、醫生培訓認證、民眾健康宣教“五項統一”。

項目通過主管部門討論、基層調研、專委會審閱，形成可負擔、可實施、可追蹤、可考評的適宜臨床指南。培訓環節，依托互聯網開展全國基層醫生認證。截至2018年1月—6月，培訓已覆蓋31個省（區、市）348市3000多區縣各級醫療衛生機構，注冊120萬人，87萬人獲證，培訓前正確率為65%，培訓后提升至87%，管理患者328萬人。同時，正在云南省全面試點的基層高血壓管理門診實時記錄系統，收集每例基層高血壓門診基本臨床信息，在線記錄、專線上傳，血壓管理情況可直接反饋當地政府，培訓難點則直接反饋國家心血管病中心，大大提高了質控效率。

胡盛壽認為，國家層面的學習型醫療衛生體系可遵循這樣的建設路徑：由國家臨床醫學研究中心提供科研數據，數字醫學中心開發算法，通過新技術孵化平臺轉化成產品，在研究型醫院應用推廣，探索專科質量評價和監控。

此外，可利用遠程會診提高專科協作效率，拓展醫聯體的覆蓋范圍和合作層次。