非氣管插管麻醉電視胸腔鏡下肺大泡切除術1例報告

孫大為　胡基平　孔航

【摘 要】目的：對我科實施的1例非氣管插管麻醉電視胸腔鏡下肺大泡切除術體會進行報告 方法： 對1例左側自發性氣胸青年男患，在靜脈復合全麻的非氣管插管麻醉電視胸腔鏡下肺大泡切除術 結果 手術順利，術后恢復迅速，術畢即可下床走動，明顯加快康復速度 結論 非氣管插管麻醉電視胸腔鏡下肺大泡切除術符合快速康復理念，費用低，療效好，值得推廣。

【關鍵詞】非氣管插管 胸腔鏡 肺大泡

【中圖分類號】R781 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2019）01-03--01

肺大泡并自發性氣胸是常見胸外科疾患，對于同側復發者具有明確手術指征，目前主流方式為在全麻氣管插管麻醉條件下行胸腔鏡肺大泡切除術【1】，在氣管插管接麻醉機的呼吸道控制下，手術中可以達到如下目的：①按需控制病人的呼吸；②控制病人的內環境以免發生呼吸性酸中毒和低氧血癥死亡；③人工塌陷肺組織以獲得良好的手術視野和穩定不波動的手術視野；④術中若發生大出血或難以操作的情況，可以直接獲得呼吸道支持有利于搶救或中轉為開胸手術，病人相對安全【1】【2】。

但是氣管插管條件下的弊端也不少：①氣管插管對咽喉部直接的機械性損傷，病人術后感覺咽部不適；②術中需要用呼吸機代替病人呼吸，因而不可避免的發生呼吸機氣壓對肺泡的損傷，發生呼吸機相關肺損傷，麻醉深度較深，患者術后意識恢復、呼吸功能恢復、肢體功能恢復、進食、下床活動等均較慢【2】，往往手術后病人意識、呼吸和肌力仍未完全恢復，一般狀態較差，在意識模糊狀態下臥床送回病房，導致住院天數延長，醫療費用增加③氣管插管本身有一定風險和費用④導致氣道屏障開放，空氣凈化能力下降，肺部感染幾率增加。

因此，傳統全麻氣管插管麻醉條件下的胸腔鏡肺大泡手術，雖然病人相對安全，但是病人的副損傷大、并發癥相對較多，住院時間較長，費用較高，不符合現代外科快速康復的理念，向非氣管插管麻醉條件下轉變成為必須【2】。但是非氣管插管條件直接導致常規氣管插管的上述優勢全部喪失，并且病人隨時可能出現高碳酸血癥及低氧血癥死亡、術中大出血來不及中轉氣管插管搶救死亡【3】、以及病人躁動和手術野波動本身給手術操作帶來的困難，無疑會給手術醫生、麻醉醫生帶來巨大的挑戰【3】，對手術醫生和麻醉醫生的業務能力要求、心理素質、默契程度都是巨大的考驗，達不到上述要求的單位無法開展。

意大利的Pompeo教授在2004年首先報道了非氣管插管保留自主呼吸全身麻醉下的胸腔鏡肺葉楔形切除術用于治療孤立性肺部小結節后【4】，鐘南山院士和何建行院長領銜下的廣州醫科大學附屬第一醫院、廣州呼吸疾病研究所于2007年便在全國率先成功應用非氣管插管保留自主呼吸全身麻醉下胸腔鏡肺葉楔形切除術，并打造了一支國內一流、國際先進的非氣管插管保留自主呼吸全身麻醉下胸腔鏡微創技術團隊。此后運用非氣管插管保留自主呼吸全身麻醉下進行的肺大泡切除、胸部交感神經切除術、肺轉移瘤切除術、肺結節切除術、肺及胸膜活檢術、縱隔腫瘤切除術和肺葉切除術都相繼在期刊上報道，快速康復理念在胸外科實踐中得到不斷發展【5】。

故我科聯合麻醉科，術前充分討論后，近日為1例28歲男性左側自發性氣胸患者進行了“非氣管插管麻醉條件下胸腔鏡肺大泡切除+胸膜固定+胸腔閉式引流術”。現報告如下：

病人情況：青年男性患者28歲，5個月前患者因左側自發性氣胸于我科行胸腔穿刺引流術好轉出院。10h前突發左側胸痛胸悶，來院行胸片證實左側氣胸復發，立即行胸腔閉式引流術癥狀緩解，由于同側復發已明確，故達到了明確的肺大泡切除術指征。入院后積極完善檢查和準備，并與麻醉科充分溝通交換意見，入院后第4d在全麻下行“非氣管插管麻醉條件下胸腔鏡下肺大泡切除+胸膜固定+胸腔閉式引流術”。手術順利，術畢立即清醒，呼吸、肌力等立即恢復，當即在手術室內即可站立行走，痰液不多，術后2-3h即恢復進食，于術后第2d拔除胸引管，術后各項化驗指標滿意，由于合并甲狀腺疾患需要處理，于術后第7d康復出院。

通過該例患者的實際手術，我們體會，非氣管插管麻醉條件下的胸腔鏡肺大泡手術，病人必須有良好心肺功能，例如，動脈血氣分析不能有提示呼吸衰竭的情況，無心力衰竭，并且肺部基礎條件好，術中需要輕柔操作，另外術中嚴密的監控，以及手術醫師和麻醉醫師的精細操作和默契協作非常重要，非氣管插管麻醉條件下的胸腔鏡肺大泡切除術，不但是對胸外科醫師的挑戰，也是對麻醉醫師的挑戰，唯有胸外科醫師和麻醉科醫師在本身具有扎實的業務能力基礎上，共同提高進步，密切并默契的協作，具備隨時改行氣管插管和中轉開胸的應急能力，才能逐步開展此類手術。由于非氣管插管麻醉電視胸腔鏡下肺大泡切除術創傷小、恢復快、費用低，是快速康復理念在胸外科的具體臨床實踐，值得臨床推廣實踐，但限于我科例數非常有限，還有很長的路要走，還需要不斷努力和學習，積極開展此類業務，完善數據和增加經驗，為廣大胸外科患者減輕痛苦、快速康復、減低醫療費用做出應有的貢獻。

參考文獻

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