急性腦梗死患者卒中單元溶栓流程優化的品管圈實踐

凌華莉 鄧敏 楊雪 吳文紈

【摘 要】目的：探討在急性缺血性腦卒中溶栓流程優化中實施品管圈的效果。方法：神經內科護理主導聯合急診科、檢驗科共同組建品管圈小組，通過對品管圈10大步驟實施，對影響缺血性腦卒中靜脈溶栓流程中的關鍵問題進行分析，制定目標和對策，對策實施后進行效果評價。結果：本次品管圈活動實現了多學科、多部門聯合，制定了規范的急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程；組建靜脈溶栓小組；開通綠色通道；縮短了急性缺血性腦卒中靜脈溶DNT 時長，提高了質量管理工具的運用水平、團隊的協作精神及工作積極性，最大限度保障病人安全。結論：品管圈活動是一種自下而上的過程，參與人員均為臨床一線的工作人員，制定出的靜脈溶栓流程不僅快捷，而且貼近臨床實踐，大大提高了流程的可行性。

【關鍵詞】品管圈； 腦梗死；急性； 溶栓治療

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2019）01-03--01

前言

急性缺血性腦卒中具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點。國內外指南一致推薦，急性缺血性卒中最佳治療方案為發病4.5小時內接受重組組織型纖溶酶原激活（recombinanttissue-typeplasminogenactivator，rt-PA）靜脈溶栓[1]。溶栓治療是唯一被證實可以減少急性缺血性卒中患者殘疾率的治療方法[2]。我國溶栓率僅1.6%[3]，院內延誤是主要原因之一。為規范急性缺血性卒中院內救治時間，美國國立神經疾病卒中研究所 （National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS），提出急性缺血性卒中院內救治標準流程和時間，并獲得國際范圍內認可：DNT（患者到達急診后至靜脈溶栓用藥時間）<60min。我科2016年收治急性缺血性卒中患者300+名，平均DNT（door-to-needle）時間>100min、溶栓率1%。據國內外研究報道：國外以及國內各地區大都根據自身實際情況對流程進行優化改造，雖然措施各異，但都運用各種流程管理工具為指導，以信息化為平臺，對多學科資源進行整合并開展持續質量改進。以達到提高溶栓率、縮短DNT時間的目的。故院內溶栓救治流程的改造刻不容緩[4]。目標：縮短急性缺血性卒中DNT時間，目標值60min。依據：2013年版美國心臟協會（AHA）和美國卒中協會（ASA）發布急性缺血卒中早期管理指南，首次對靜脈溶栓流程給出推薦性意見：IV-tPA溶栓治療應盡早啟動，DNT須60min內完成（Ⅰ級推薦/A級證據）。加拿大卒中最佳實踐咨詢委員會發布的2015年更新版超急性卒中保健指南提出更短的DNT目標：DNT≤30min且≥90%的溶栓患者在60min之內。

1 方法

1.1 由護士牽頭成立的品管圈（Quality Control Circle，簡稱QCC）小組（神采飛揚圈）

將“縮短缺血性卒中DNT時長”定為本期改善主題。圈員由神經內科、急診科、檢驗科醫、技、護人員共同組成。按品管圈十大步驟實施 QCC活動。

1.2 查找存在的問題

運用頭腦風暴、流程圖、柏拉圖、魚骨圖等品管工具，根據80/20原則，梳理出流程重點改善環節。

1.3 制訂對策

1.3.1 成立靜脈溶栓小組

針對溶栓治療無專人組織、分工不明確。以卒中中心為基礎，由神經內科、急診科、檢驗科醫、技、護人員共同組建靜脈溶栓救治團隊明確組織構架與工作制度。①制定溶栓組各級醫師值班制度、上級醫師周值班-聽班制度；②護理各時段參與溶栓人員的流程、職責、分工。③制定靜脈溶栓治療時間要求表、溶栓護理流程、溶栓化驗檢查套餐、卒中急救綠色通道路徑表。④溶栓前、中、后醫護共同查房、病情觀察。⑤實行溶栓病例討論例會制度溶栓小組組織病例討論會，統計“卒中急救綠色通道路徑表”各時段用時，組織討論，總結經驗及時改進。

1.3.2 整改完善靜脈溶栓流程，制做靜脈溶栓流程圖。

①急診科醫生初篩，并進行初步病情告知。通知急診開通溶栓綠色通道。②急診值班人員通知神經科病房、通知影像預留機位。③將心電圖檢測，抽血送檢（標本粘貼溶栓專用標識）前移至急診。④神經內科醫師到CT室，與CT醫師聯合判讀；符合溶栓條件的進入神經重癥病房并與家屬溝通簽署知情同意書。⑤神經內科溶栓護理小組做好溶栓前準備。⑥醫生根據實驗室檢查結果及CT 確診，再次評估確定溶栓后下達溶栓醫囑，護士執行。

1.3.3 制作溶栓路徑表

根據2013 年《急性缺血性卒中的早期治療指南》指導意見要求制作“卒中急救綠色通道路徑表”。預檢處一旦接診高度懷疑為時間窗內（6 h 以內）的急性缺血性腦卒中患者，立即聯系溶栓小組；開通綠色通道，填寫“卒中急救綠色通道路徑表”。

1.3.4 制定溶栓治療的規范化培訓

制作急性缺血性腦卒中疾病知識培訓資料（文字、PPT、視頻），由溶栓小組中的神經內科醫護人員擔任培訓師資。

1.4 評價指標

將2017年1-6月處置的卒中患者作為觀察組，2016年1-7月卒中患者設為對照組。觀察兩組患者DNT（door-to-needle）用時、靜脈溶栓溶栓率。

1.5 統計學方法

統計學方法采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P

1.6 效果確認

再次對2017年3月至2017年6月 急性缺血性腦卒中溶栓病員DNT時間節點進行調查：DNT平均時間分鐘數為67.6分鐘，目標達成率為82%，進步率為42%，通過推移圖和t檢驗發現改善后DNT時間較改善前明顯縮短。

2 結果

2.1 有型成果

2.1.1 急性缺血性卒中DNT時長由改善前的101.6分鐘縮短為67.6分鐘目標達成率≈82%降幅38%。兩組患者的靜脈溶栓率對比觀察組明顯高于對照組（X2=4.414， P=0.036，P<0.05）。DNT對比觀察組靜脈溶栓患者為（67.0±18.0）min，對照組為（101.6±16.8）min，觀察組靜脈溶栓患者的DNT短于對照組，（t=3.308，P=0.008，P<0.01），差異具有統計學意義。

2.1.2 建立四個標準化：⑴制訂標準化的靜脈溶栓小組組織構架、工作制度。⑵標準化的靜脈溶栓流程。⑶標準化的卒中急救綠色通道路徑表。⑷標準化的腦卒中規范化培訓方案。拍攝以靜脈溶栓流程為主題的微電影“架起生命的通道”并獲中國醫影屆（第四屆）“金丹獎”微電影入圍作品。

2.1.3 2017年承辦四川省全科醫師年會分會場，舉辦“四川省腦卒中規范化診治學習班”分享推廣靜脈溶栓的診療護理流程。并在四川教育新聞網、成都商報都有報道。

2.1.4 QCC小組本期改善主題“縮短急性缺血性卒中DNT時長”成功結題。首次參加2017年四川省品管圈大賽獲優秀獎，參加第五屆全國品管圈大賽獲三等獎。

2.2 無形成果

改善前、后對比：圈員們的Qcc手法由的平均1.4增加到3.8、團隊凝聚力由2.5增加到4.6、溝通協調由2.2增加到4.2，都有了提高。

3 討論

3.1 品管圈這種質量管理和控制的方法，可以運用到護理質量管理工作的各個部門， 但是在制定規范和流程方面相關應用較少。

本次運用品管圈手法，通過全員合作，探討并制定出一套行之有效且符合本科室特色的急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程， 在使用后 3 個月內將急性缺血性腦卒中溶栓患者平均 DNT 降低至 67.6 min。

3.2 本次品管圈活動體現多科合作。

組圈時邀請了腦血管專科醫生、急診預檢分診護士、檢驗科醫技人員等參與優化流程，聯合多部門多專業協作配合，打通不同科室之間的壁壘，取長補短最大限度保障流程的通暢與病人安全。

3.3 運用品管圈優化急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓流程提高了實踐的可行性。

按照傳統的方法，大部分護理流程由相關科室管理部門的科室領導開會討論后制定，是一種自上而下的方法。而品管圈方法中主要的參與者為相關部門的工作人員，是一種自下而上的過程。本次品管圈小組的成員除腦血管專科醫生外，均來自涉及到急性腦梗死患者溶栓流程的多個部門，如預檢分診處、CT室、化驗室。參與人員均為臨床一線的工作人員，能夠及時發現問題，獲得第一手的資料，在工作中亦可以思考出解決問題的切實的辦法。因此，運用品管圈制定出的靜脈溶栓流程不僅快捷，而且貼近臨床實踐工作，從而大大提高了流程的可行性。

3.4 運用品管圈的管理方法可提高團隊凝聚力及工作積極性。

品管圈強調的是讓員工自愿參與活動，圈員在參與管理工作中有參與決策的權利，可以提高工作積極性。品管圈需要運用到多種調查研究方法，因此作為圈員可以學到許多科研方法。品管圈還提倡定時開會討論表決， 大家需要針對問題積極展開思考并發言， 無形中增加了護士的自信心，獲得成就感。本次品管圈活動不僅有效優化了急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的流程，而且提升了圈員管理能力、組織能力以及科研能力，同時提升了整個團隊的凝聚力、積極性、自信心和管理意識。

參考文獻

中華醫學會神經病學分會中華醫學會神經病學分會腦血管病學組[J].中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經科雜志， 2015.48（4）：246-257

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張琳，朱曉萍，劉賢亮等.急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓流程優化的研究進展[J]. 中國護理管理，2017，2（17）：265-270