甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型高頻超聲表現特點分析

謝麗玲，湯 慶，周大治，周興華

（1.珠海市第五人民醫院超聲科，廣東 珠海 519055；2.廣州醫科大學第一附屬醫院超聲科，廣東 廣州 510000）

甲狀腺乳頭狀癌濾泡型（Follicular variant of papillary thyroid carcinoma，FVPTC）是甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）常見病理亞型之一，發病率約占所有PTC的9．0%～22．5%，病灶大部分或全部由濾泡組成，而乳頭狀結構不明顯，故有相似于其他濾泡性病變良性的超聲表現，超聲對其誤診率較高[1]。本文回顧分析15例經手術病理證實FVPTC的超聲影像資料，分析其超聲特征，旨在提高診斷準確率。

1 資料與方法

2012年6月—2017年6月在我院經手術病理證實的FVPTC患者15例，其中男3例，女12例，年齡17～80歲，平均 47歲。 病灶長徑 6～30 mm，平均（17±7.5）mm。

使用日立Mylab90和法國聲科AIXPLORER彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz。檢查時患者取平臥位，充分暴露頸部，常規掃查甲狀腺及雙側頸部淋巴結。

對所有病例的超聲影像資料進行回顧性分析，觀察并記錄結節的大小、內部回聲、包膜、聲暈、鈣化、血流及頸部淋巴結受累情況，內部血流按豐富程度分為無血流（0級），少量血流（Ⅰ級），較豐富血流（Ⅱ級），豐富血流（Ⅲ級）[2]。 根據病灶周邊可見連續線狀高回聲，伴或不伴側方聲影，把病灶分為有包膜型和無包膜型[3]。并結合病理結果進行對照分析。

2 結果

15例FVPTC超聲聲像圖特征：病灶長徑（17±7.5）mm。內部低回聲5例，內部等回聲10例。有包膜5例，無包膜10例。有聲暈5例，無聲暈10例。有鈣化7例，無鈣化8例。血流分級：0級3例，Ⅰ級3例，Ⅱ級3例，Ⅲ級6例。有淋巴結受累4例，無淋巴結受累11例。

15例中10例表現為等回聲為主實性結節；5例完整包膜；5例伴周邊暈環，暈環表現為厚薄不均或不完整；7例內見鈣化，6例為微鈣化，1例為粗大鈣化；9例結節內部見豐富血流信號，多為Ⅱ～Ⅲ級紊亂血流；4例發現頸部淋巴結轉移，其中3例表現為微鈣化，1例表現為囊性變。

超聲提示甲狀腺惡性腫瘤4例，誤診11例，診斷符合率為36%，誤診病例中9例超聲診斷為結節性甲狀腺腫，2例診斷為腺瘤。

15例FVPTC患者的超聲表現可分為兩種（表1）：①有包膜型（圖1）5例，表現為邊界清晰等回聲為主的結節，有包膜，周邊聲暈厚薄不均勻，2例內部可見微小鈣化；②無包膜型（圖2）10例，其中4例表現為典型PTC，低回聲為主結節，邊緣不光整，部分呈毛刺狀，4例可見微小鈣化，6例表現形似結節性甲狀腺腫，結節無明顯包膜，邊界清晰，內部以等回聲為主，1例可見粗大鈣化。

表1 FVPTC有包膜型和無包膜型超聲聲像圖特征

圖1 有包膜型。表現為邊界清晰等回聲為主的結節，有包膜，周邊聲暈厚薄不均勻，內部可見微小鈣化。 圖2 無包膜型。表現為典型PTC，低回聲為主結節，邊緣不光整，呈毛刺狀，內部可見微小鈣化。Figure 1. Encapsulated type:isoechoic nodules with clear boundary,irregular thick halo and microcalcification. Figure 2. Nonencapsulated type:hypoechoic nodules with irregular border,speculation and microcalcification.

3 討論

FVPTC是PTC常見的一種亞型，病灶大部分或全部由濾泡組成，病理診斷主要依賴具有特征性的毛玻璃核或乳頭結構，因與其他濾泡性病變有著相似的組織病理學基礎，故術前對其確診，無論是在影像學、細針穿刺病理等均存在難度，誤診率高[4-6]。本組15例患者超聲提示甲狀腺惡性腫瘤4例，誤診11例，診斷符合率為36%。

影像學所見的包膜由真正的腫瘤包膜、瘤結節周緣的類包膜樣纖維組織和/或瘤周受擠壓的甲狀腺組織疊加構成[3]。甲狀腺惡性結節因浸潤性生長，故一般表現為無包膜，或表現為包膜受侵犯不完整。暈環為環繞腫瘤的低回聲邊緣，代表著檢查切面內環繞實質結構的囊壁[7]。FVPTC浸潤性病灶內只有局部具備PTC的核型特征，常出現在靠近腫瘤包膜的位置，故包膜完整性及暈環的厚薄均勻性可能為浸潤性和非浸潤性鑒別點之一。聲像圖顯示包膜的有無是腫瘤處于浸潤程度不一樣的兩個時期，暈環的厚薄均勻性可能預示病灶是否存在浸潤性或是非浸潤性，但因本組病例數較少，這需擴大樣本量，病理著重觀察暈環厚薄不均處病理成分作進一步驗證。

PTC癌細胞大而重疊，間質少，很少形成強烈的反射界面，普遍以低回聲多見，而濾泡型腫瘤由大量濾泡組成，內含膠質，與濾泡上皮較大的聲阻抗差形成多界面反射，因此更多表現為等回聲[8]。FVPTC大部分或全部由濾泡組成，而乳頭狀結構不明顯，本組病例中66.7%（10/15）表現為等回聲為主實性結節，在等回聲結節中出現的低回聲成分，考慮可能為乳頭狀癌癌細胞成分，這可能為與其它良性結節的鑒別點之一。

PTC因其乳頭狀結構中的砂礫體發生營養不良性鈣化，超聲表現為微鈣化。FVPTC病灶大部分或全部由濾泡組成，而乳頭狀結構不明顯，但只要有乳頭狀結構并存在砂礫體，就可發生鈣化，表現為微鈣化，同時頸部淋巴結轉移與典型PTC相似。本組46.7%（7/15）內見鈣化，6例為微鈣化，1例為粗大鈣化，26.7%（4/15）發現頸部淋巴結轉移，其中3例表現為微鈣化，1例表現為囊性變。通常認為甲狀腺癌的血流分布以內部血流多見，而周邊血流多傾向于良性病變。本組15例中有9例結節內部見豐富血流信號，多為Ⅱ～Ⅲ級紊亂血流。

綜上所述，甲狀腺FVPTC超聲聲像圖較甲狀腺良性結節具有一定特征性表現，等回聲結節內出現低回聲，暈環厚薄不均勻，內部出現微鈣化及豐富血流對提示診斷FVPTC有較高價值。