加減胃苓湯治療慢性蕁麻疹經(jīng)驗舉例

李家興,聶振華

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津300193;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津300120)

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應,臨床表現(xiàn)為大小不等的風團伴瘙癢,可伴有血管性水腫,其中風團每周至少發(fā)作2次,持續(xù)時間≥6周者稱為慢性蕁麻疹。

1 研究現(xiàn)狀

目前蕁麻疹的病因病機尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學認為其可能與感染、變態(tài)反應、假變態(tài)反應和自身反應等有關。肥大細胞在其發(fā)病中起關鍵作用,其活化并脫顆粒,導致組胺、白三烯、前列腺素等釋放,是影響蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、預后和治療的關鍵。臨床中慢性蕁麻疹病情反復發(fā)作,遷延難愈,給患者帶來很大的痛苦。現(xiàn)代臨床常用的一線治療方案首選第2代非鎮(zhèn)靜或低鎮(zhèn)靜抗組胺藥,包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奧洛他定等,治療有效后可逐漸減少劑量,以有效控制風團發(fā)作為標準。為提高患者生命質(zhì)量,慢性蕁麻疹療程一般≥1個月,必要時可延長至3～6個月或更長時間。考慮不同個體或蕁麻疹類型對治療反應的差異,對常規(guī)劑量治療1～2周后仍不能有效控制癥狀者,可選擇更換藥物或在患者知情同意的情況下增加2～4倍劑量,或聯(lián)合抗白三烯藥物治療,特別是對非甾體抗炎藥誘導的蕁麻疹患者。

2 臨床經(jīng)驗

臨床治療時發(fā)現(xiàn)多數(shù)慢性蕁麻疹患者口服抗組胺藥并不能有效控制病情,或稍減藥量即反復發(fā)作。由于蕁麻疹是皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應,常見水飲與痰濕之舌象,具體表現(xiàn)為水滑苔或“半夏線”。呂永赟[1]認為,舌象呈現(xiàn)水滑表示有水飲,可用五苓散。張蒼[2]研究發(fā)現(xiàn),對太陽表虛水飲證的慢性蕁麻疹使用五苓散療效顯著。黃煌教授認為,舌邊兩條由細小唾液泡沫堆積而成的白線稱“液線”,多見于半夏體質(zhì),故又稱“半夏線”,常見于肝氣郁結(jié)和痰濕之證[3]。

筆者認為,臨床中痰飲與水濕都屬于水液代謝異常,不可分而論之,對此類型的慢性蕁麻疹可用五苓散合半夏劑治療。邊天羽教授依據(jù)胃苓湯創(chuàng)制加減胃苓湯,由胃苓湯加半夏、黃芩、梔子,去厚樸組成。其藥物組成為：澤瀉9g,豬苓9g,茯苓9g,白術(shù)9g,桂枝6g,蒼術(shù)9g,陳皮9g,甘草片6g,法半夏9g,梔子9g,黃芩片15g。全方具有健脾除濕、祛寒止癢的功效,主治全身慢性瘙癢性皮膚病,包括泛發(fā)性濕疹、癢疹、赫氏紅糠疹、瘙癢癥、泛發(fā)性神經(jīng)性皮炎等。其中茯苓、豬苓、澤瀉滲濕利水;蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、陳皮健脾燥濕;桂枝溫中通陽,助水濕運化;黃芩、梔子清熱利濕,制諸藥溫燥太過;甘草調(diào)和諸藥。臨床常用于治療全身滲出性或浮腫性水腫,口干而不欲飲,腹脹,小便不利,大便泄瀉。聶振華教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為,加減胃苓湯對治療慢性蕁麻疹亦有很好的療效,臨床常見的水滑或“半夏線”舌象均可使用。

3 驗案舉例

(1)患者,男,41歲,2018年9月26日初診。主訴：周身出現(xiàn)風團伴瘙癢,病情反復發(fā)作20余年,皮膚劃痕征(+)。曾在院外服用鹽酸左西替利嗪、富馬酸酮替芬等藥物進行治療,未能痊愈,病情反復發(fā)作。刻下癥：口干而不欲飲,小便可,大便溏泄黏滯。舌淡有齒痕,苔薄白略膩,可見“半夏線”,脈沉滑,按氣口九道脈、膀胱脈浮滑有力。給予加減胃苓湯治療。處方：澤瀉9g,豬苓9g,茯苓9g,白術(shù)9g,桂枝6g,蒼術(shù)9g,陳皮9g,甘草片6g,法半夏9g,梔子9g,黃芩片15g,荊芥6g,防風6g,14劑。水煎服,每日1劑。2018年10月10日二診：自述服藥后風團偶有散發(fā),瘙癢明顯減輕,大便較前成形,睡眠及精力改善明顯。舌象“半夏線”變淺。脈沉滑,效不更方,14劑。2018年10月24日三診：自述已10d以上未見風團。舌淡紅,苔薄白,“半夏線”消失。繼用前方7劑鞏固治療。

(2)患者,男,37歲,2018年8月29日初診。主訴：周身出現(xiàn)風團伴瘙癢,反復發(fā)作6 個月,皮膚劃痕征(+)。曾在院外服用鹽酸左西替利嗪、氯雷他定、富馬酸酮替芬等藥物進行治療,病情仍反復發(fā)作。刻下癥：口干而不欲飲,心煩,失眠,脫發(fā),小便黃,大便兩日一行。舌苔薄黃,根部略膩,舌面可見“半夏線”,脈沉滑略數(shù)。給予加減胃苓湯治療。處方：澤瀉9g,豬苓9g,茯苓9g,白術(shù)9g,桂枝6g,蒼術(shù)9g,陳皮9g,甘草片6g,法半夏9g,梔子9g,黃芩片15g,黃柏6g,薏苡仁15g,14劑。水煎服,每日1劑。2018年9月13日二診：自述服藥后瘙癢減輕,小便增多,心煩失眠好轉(zhuǎn)。舌苔薄白,“半夏線”變淺,脈平。效不更方,14劑。2018年9月27日三診：蕁麻疹已痊愈。

(3)患者,女,27歲,2018年7月27日初診。主訴：周身出現(xiàn)風團伴瘙癢,反復發(fā)作4 個月,皮膚劃痕征(+)。曾在院外服用疏風清熱中藥治療,病情緩解不明顯。刻下癥：小便不利,大便黏滯。舌暗苔水滑,伸舌時有清稀唾液沿舌面下流,脈沉弦滑數(shù)有力。給予加減胃苓湯治療。處方：澤瀉9g,豬苓9g,茯苓9g,白術(shù)9g,桂枝6g,蒼術(shù)9g,陳皮9g,甘草片6g,法半夏9g,梔子9g,黃芩片15g,肉桂3g,14劑。水煎服,每日1劑。2018年8月10日二診：自述偶有散在風團,瘙癢減輕,二便可。舌薄白,水滑舌象消失。繼用前方鞏固7劑。