從脾胃論治心悸驗案1則

周 波,張其梅

(天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津300300)

心悸是指患者自覺心中悸動,驚惕不安,甚則不能自主的一種病證[1],又稱“心動悸”“驚悸”等,病名最早出現于《傷寒雜病論》。張其梅主任醫師從業于天津中醫藥大學第一附屬醫院心血管科20余年,臨床經驗豐富,擅治心血管方面疾病。現介紹張其梅主任醫師運用中醫辨證思維治療心悸醫案1則。

1 病因病機

心悸多因體虛、感邪、情志不暢所致,病位在心,與脾胃密切相關。《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……其支者,復從胃,別上膈,注心中。”脾經支脈從胃分出,穿過膈肌與心經銜接,即心與脾胃在經絡循行上相互連通。心主血,“血者水谷之精也,源源而來,而實生化于脾”,故心臟功能的發揮有賴于脾胃的供養,當脾失納運,子病及母,則心無所養發為心悸;或脾胃升降失常,氣機不暢,痰濕積滯,阻遏脈絡,血脈不利,心脈不暢,最終發為心悸。

2 治療方法

心悸為本虛標實之證,臨床上年輕患者多因起居無常、飲食不節發病,證型以氣血虧虛、痰瘀互結者多見。治病必求于本,李丹溪言：心悸當責之虛與痰,治則宜攻補兼施,扶正兼以祛邪。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃運化正常,則心神得以溫養,邪氣不得侵犯。故治療當以健脾胃為要,而二陳湯能健脾和中,燥濕化痰,達到氣行則痰無所生、氣暢則血行脈中之目的。張其梅主任醫師臨床治療心悸多以二陳湯化裁調治脾胃,復其化源,以健中焦,氣暢則血行,使痰瘀自除,心神自安,心悸自止。

3 典型病例

患者,女,48 歲,因“心慌間斷發作3 個月”于2017年11月2日就診。自訴3個月前勞累后出現心慌心悸,時發時止,發作時偶伴胸悶,無明顯胸痛、喘憋,休息后可緩解,平素氣短,乏力,手足微涼,既往體健。刻下癥：心慌,氣短,乏力,口苦,手足微涼,納少,不欲食,夜寐欠安,多夢,小便可,大便黏,1～2 日一行。舌暗紅,邊有齒痕,苔黃膩,脈滑,偶有歇止。血壓118/82mm Hg(1kPa=7.5mm Hg);心率每分鐘89次;聽診：雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕啰音,心音可,律不齊,各瓣膜區未聞及病理性雜音,雙下肢不腫;查心電圖示竇性心律,偶發房性期前收縮;心臟彩超示左室假腱索。

張其梅主任醫師四診合參,診斷為心悸,證屬心脾兩虛,兼痰熱瘀滯。治以益氣健脾,寧心安神,兼行氣活血,清熱化痰,擬用二陳湯加減。處方：陳皮10g,法半夏10g,茯苓10g,白術10g,丹參15g,砂仁6g(后下),煅龍骨15g(先煎),煅牡蠣15g(先煎),黃連片3g,竹茹10g,枳殼10g,炙甘草10g,7劑。水煎服,每日1劑。二診：患者訴心慌、心悸癥狀緩解,乏力、氣短較前好轉,納可,夜寐安,二便調,舌暗紅,邊有齒痕,苔薄白,脈細。血壓118/79mm Hg,心率每分鐘72次。前方去黃連、竹茹、枳殼,加黨參片10g,當歸15g,服藥半個月病愈。

按語：本醫案中患者久勞傷脾,脾宜升則健,胃宜降則和,脾失健運,水濕內生,凝聚生痰化熱,阻遏氣機,氣血運行不暢,心神失養,導致心悸、夜寐欠安等癥狀,結合舌脈,辨為心脾兩虛證,兼見痰熱瘀滯。治以行氣健脾,化痰祛瘀。方中法半夏利二便而祛濕,陳皮通三焦而理氣;佐以竹茹清熱化痰,枳實行氣消痰,涼溫相配,理氣和胃,使痰隨氣而去;黃連味苦,性寒,可升可降,入心與胞絡,《神農本草經百種錄》載“凡藥能去濕者,必增熱,能除熱者,必不能祛濕。惟黃連能以苦燥濕,以寒除熱”,故加入少量黃連以除邪實;茯苓、白術滲濕健脾,以杜絕生痰之源;丹參入心包絡破瘀,血熱而滯者宜之,砂仁辛溫芳香,治一切之氣,兩者氣血并治,使氣暢瘀化,心氣平和;炒神曲健脾和胃,消食導滯,配以煅龍骨、煅牡蠣共奏寧心安神之功。二診中實邪已祛,治法以健脾養心為主,加入黨參、當歸補氣和血,以鞏固根本,正氣存內則邪不可干。