鱉甲煎丸易湯在水腫病中的應用

王永前

(山東省萊陽復健醫(yī)院,山東 煙臺265200)

鱉甲煎丸出自《金匱要略》,主治瘧母,臨床表現(xiàn)為瘧疾日久不愈,脅下痞硬有塊。驗諸臨床,業(yè)師柳少逸先生常將其用于治療樞機不利,氣化失司,血瘀氣滯者。柳少逸先生,煙臺市名老中醫(yī),山東中醫(yī)藥學會腎病專業(yè)委員會委員,中國中醫(yī)藥促進會小兒推拿外治分會副主任委員。其從事中醫(yī)疑難病治療50余年,植根于中國傳統(tǒng)文化,倡導太極思維辨證,建立疑難病病機四論體系,構(gòu)建了以“天人相應的系統(tǒng)整體觀、形神統(tǒng)一的生命觀、太極思維的辯證觀”為學術(shù)思想的中國象數(shù)醫(yī)學理論體系。柳少逸先生治療慢性內(nèi)傷性疾病經(jīng)驗豐富,其根據(jù)異病同治原則,將鱉甲煎丸易湯用于治療水腫病(尿毒癥期),療效顯著。現(xiàn)將典型病案介紹如下。

病案1：患 者,男,62 歲,2012 年10 月5 日 就 診。主訴：間斷性下肢浮腫,伴胸悶、憋氣、呼吸急促4年,加重6個月。腎結(jié)石病史10 年,曾反復激光碎石10 余次。患者7年前于勞累后出現(xiàn)下肢酸沉浮腫,按之凹陷,抬手不起,休息后緩解。當時未予以重視,未經(jīng)系統(tǒng)檢查治療。4年前自覺體質(zhì)明顯下降,眼前黑花飛舞,測血壓200/100mm Hg(1kPa=7.5mm Hg)。到多家醫(yī)院檢查示腎功能異常,住院治療未見好轉(zhuǎn)。2011年開始出現(xiàn)動則胸悶、氣短、憋氣,下肢持續(xù)浮腫。2012年5月到某中醫(yī)醫(yī)院住院檢查示腎功能衰竭,給予腎透析2次,出院。出院3個月余,出現(xiàn)精神不振,納呆,時有惡心,嘔吐,心慌,胸悶,憋氣,腹部脹悶不適。雙腎彩超示：左腎萎縮,右腎結(jié)石并積水,右側(cè)輸尿管上段擴張。腎功能示：尿素氮35g/L,肌酐369g/L。刻下癥：老年男性,精神萎靡,面色無華,肌膚甲錯,下肢浮腫,按之凹陷,抬手不能即起,血壓230/120mm Hg,舌暗淡,苔濁膩,舌下靜脈暗紫粗長,脈沉弦而細。證屬：腎元不足,樞機不利,氣化失司,濕濁內(nèi)郁,腎絡瘀阻。治則：調(diào)達氣機,益氣活血,祛濕化濁,利水消腫,化瘀除石。宗鱉甲煎丸之意易湯化裁。處方：醋鱉甲12g,柴胡12g,黃芩片10g,紅參片10g,竹茹15g,桂枝12g,炒白芍12g,赤芍12g,熟大黃10g,厚樸10g,蘆根15g,葶藶子10g,萹蓄15g,石韋10g,瞿麥15g,射干10g,凌霄花10g,地龍10g,土鱉蟲12g,鼠婦10g,當歸15g,川芎15g,補骨脂10g,云苓20g,豬苓15g,鹽澤瀉30g,麩炒白術(shù)15g,車前子30g,海金沙10g,雞內(nèi)金10g,黃芪30g,知母10g,炒桃仁12g,紅花12g,丹參15g,牡丹皮10g,茯苓皮20g,大腹皮15g,甘草片10g,大棗10g,生姜10g。水煎,早晚分服。服藥10劑后查腎功能示：尿素氮21g/L,肌酐293g/L。服藥25劑后查腎功能示：尿素氮15g/L,肌酐190g/L,下肢浮腫完全消退。原方加減化裁,治療2個月,復查腎功能未見明顯異常。患者精神好,呼吸通暢,無心慌、胸悶、氣短、憋氣,納好,眠好,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈略沉。

病例2：患 兒,男,10 歲,2012 年9 月10 日 就 診。患兒于2012年8月5日因“發(fā)熱5d,腹痛伴下肢多發(fā)性瘀斑4d”入住青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院診治,診斷：過敏性紫癜;紫癜性腎炎。住院治療后體溫下降,腹痛消失,下肢瘀斑消退,但尿潛血、尿蛋白陽性。現(xiàn)因服用激素表現(xiàn)為滿月面容,納好,眠可,舌淡紅,苔白,舌下靜脈細長暗紫,脈沉細而數(shù)。查尿常規(guī)示：隱血(+++),尿蛋白(++)。證屬：腎元不足,氣化失司,孫絡瘀阻。治則：益腎元,化氣通脈,養(yǎng)血通絡,佐以調(diào)達樞機,淡滲化飲。宗鱉甲煎丸、益元通脈方意易湯化裁。處方：柴胡10g,黃芩片10g,紅參片10g,姜半夏6g,桂枝10g,炒白芍10g,赤芍10g,熟大黃6g,炒枳殼6g,厚樸6g,瞿麥10g,萹蓄10g,石韋10g,蘆根15g,葶藶子10g,地龍10g,土鱉蟲10g,鼠婦10g,凌霄花10g,射干12g,三七粉3g(沖服),大血藤15g,穿山龍15g,黃芪30g,知母10g,炒王不留行10g,川牛膝10g,炮蹄甲10g,醋鱉甲10g,熟地黃15g,生地黃15g,山萸肉15g,麩炒山藥12g,附片6g(先煎),肉桂3g,炙甘草3g,生姜10g,大棗10g。水煎,每日1劑,早晚分服。服藥16劑后,查尿常規(guī)示：隱血(++),尿蛋白(+)。續(xù)服50劑后查尿常規(guī)示：隱血(+),尿蛋白(-),面月面容消退。服藥3個月,復查尿常規(guī)、腎功能未見明顯異常。患兒精神好,劇烈活動及感冒后皮膚未見瘀斑,舌淡紅,苔薄白,脈略沉。

按語：柳少逸先生認為鱉甲煎丸除了具有消癥化積作用之外,還有調(diào)達樞機、通利二便之功,且后者有治本之功,能促進氣血運行,預防瘀血形成。方中包含了少陽之劑小柴胡湯、太陽之劑桂枝湯、陽明之劑大承氣湯。其中小柴胡湯調(diào)達樞機,桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),大承氣湯蕩滌胃腸積滯郁毒,再配伍石韋、瞿麥、萹蓄、車前子通利小便,使體內(nèi)濕毒濁瘀從二便排出;蘆根、葶藶子、射干開宣肺氣,通透肌表,使邪毒從皮膚、呼吸道排出。

案例1患者處方中加入桂枝、云苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓促進氣化作用,改善水液代謝能力;凌霄花、地龍、土鱉蟲、鼠婦、當歸、川芎、炒桃仁、紅花、丹參、黃芪、補骨脂、鱉甲益氣活血化瘀,通腎絡;海金沙、雞內(nèi)金、知母、牡丹皮排石并預防新結(jié)石形成;茯苓皮、大腹皮利水滲濕;甘草、大棗、生姜調(diào)和諸藥。全方共奏扶正祛邪之功。柳少逸先生用鱉甲煎丸治療既解決了腎積水,又改善了腎臟微循環(huán),使體內(nèi)毒素從二便、皮膚、呼吸道排出,標本兼治,故取效迅速。

案例2患兒通過升發(fā)太陽經(jīng)、通瀉陽明經(jīng)、疏泄少陽經(jīng),使外感之邪得以排出,并配伍大血藤、王不留行、牛膝,清除已郁之濕熱瘀毒,方中加入熟地黃、生地黃、山萸肉、山藥、附片、肉桂、黃芪補腎益氣,防止宣降通瀉以傷正,理、法、方、藥得當,故收效較快。此案中有附片與姜半夏之伍,乃宗《金匱要略》之附子粳米湯之意,共奏溫陽化飲、健中化痰之功。復因附子乃烏頭之屬,十八反有烏頭反半夏之說,但柳少逸先生考證文獻,驗之臨床,此二藥相伍,使?jié)駶岬靡韵こ?/p>

鱉甲煎丸能降低24h尿蛋白,降低尿素氮、血清肌酐、血清尿β2-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶,具有保護腎功能的作用。鱉甲煎丸能明顯減輕腎小球和腎小管的病理損傷程度,可通過腎小球上皮細胞漿中結(jié)締組織生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1 蛋白的表達,實現(xiàn)良好的抗纖維化作用[1],從而為鱉甲煎丸治療腎病提供有力的藥理學理論依據(jù)。