“附子”小議(二)

馬俊杰

(山西省首鋼長治鋼鐵有限公司醫院,山西 長治046031)

筆者臨床常見慢性虛寒體質患者,經查閱大量資料及古人的診治用藥特點,研究門純德老前輩的用藥特點、臨床思維及火神派扶陽理念后,發現其均以運用肉桂、干姜、附子等見長,認為陽氣為機體之根本。門純德老前輩擅用附子治療疑難雜病,并且首先提出“興陽法”,將其廣泛運用于治療臨床各系統疾病[1]。門純德老前輩認為興陽即振奮機體陽氣,從而達溫經祛寒通絡之功,其擅用熱藥(主藥即為附子)治療疾病。機體陽氣耗損與人們的生活習慣、飲食習性及環境因素等有很大關系。耗損機體陽氣的常見原因如下：①現代人們多嗜食生冷寒涼之品,夏天食用生冷瓜果菜蔬,使用空調,冬天亦食用寒涼生冷之品,損耗機體上中二焦陽氣。②現在醫療條件便捷,人們稍有不適則大量使用抗生素,造成抗生素的濫用與耐藥細菌的產生。中醫認為抗生素其性寒涼,若使用不當可直接傷伐機體陽氣。③用藥不準確,服用清熱類藥物攻伐機體陽氣。清·陳修園認為“寧事溫補,勿事寒涼”,其理念值得人們深思。④現代人們生活節奏加快,易感疲勞與精神緊張。中醫認為“陽氣者,煩勞則張”。過度工作,使陽氣不能很好地回歸本位,不能內收,造成機體陽氣耗散。⑤先天不足、房事過勞、非時作息、心性內亂等均可造成心腎之陽的耗損[2]?！饵S帝內經》認為：“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明?！苯耜枤獗恢T多因素損耗,不但不能發揮固衛肌表的正常功能,更無力攻伐邪氣,祛邪愈病。這也是門純德老前輩重視陽氣,倡導興陽、扶陽,常用附子等溫熱藥的原因。

機體患病并非單純因痰、濕、瘀等致病因子引起,先有機體陽氣虛損,而后有外邪或內生之邪侵襲,導致臟腑氣機紊亂,病變百出。如《黃帝內經》言：“正氣存內,邪不可干?！崩钪需髟凇秲冉浿分醒裕骸瓣幹鲀仁?陽主外護,陽密于外,則邪不能相侵,而陰得以固于內也?！闭f明陽氣固密,在外邪氣無以入侵,在內臟腑精氣平靜不亂,人體可以維持正常的生理狀態。心血管疾病患者多因心陽受損,而引發水濕、痰飲、寒瘀等陰邪傷害,進而加重心陽損傷。筆者認為,心陽受損為冠心病的基本病機,臨床治療該類患者多以真武湯及破格救心湯為主,再根據臨床證型加減應用瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯或枳實薤白桂枝湯等。風濕免疫系統疾病患者,如類風濕關節炎等,其病機為正虛衛外不固、感受外邪,導致邪氣痹阻經絡,久則犯及筋骨、臟腑。筆者治療該類患者多采用溫陽補火之法,再予以祛風除濕、化痰行瘀等法宣痹通絡,如烏頭湯合獨活寄生湯、當歸四逆湯合烏附麻辛姜桂湯、麻黃附子細辛湯合防風湯等。另外,該類疾病引發的疼痛也多以溫散結合其他治法為主。代謝綜合征是以糖代謝異常、脂類代謝異常、水電解質代謝異常及嘌呤代謝異常而造成的糖尿病、高脂血癥、高血壓病及高尿酸血癥,不但直接引發患者痛苦,更是心腦血管疾病的潛在危險因子,且日趨年輕化。筆者認為該病蔓延主要是由于人們缺乏運動(直接導致陽氣失運)與嗜食油膩肥甘之品(阻塞陽氣升發運轉)所致,病機為陽氣虛損、痰濕寒瘀偏盛,且與脾腎陽虛關系密切。筆者治療多以真武湯合保和丸、真武湯合苓桂術甘湯、四逆湯合柴平湯等為主,并囑咐患者養成良好的飲食習慣與生活習慣等。

臨床在應用溫熱藥時,還需辨陰陽、明主證。只有在明確患者陽氣不足,有畏冷、肢涼、口淡不渴、小便清長、脈沉遲、舌苔發白或水滑齒痕等陽虛征象時方可應用。另外,運用附子、肉桂、干姜等溫熱傷陰之品時一定要顧及人體之陰,注意搭配以免陽氣潛藏,否則不但容易引動相火而致浮火上炎,更易加重上火的癥狀?，F舉3例如下。

(1)患者,男,51歲。3年前在本院確診為冠心病,經擴張冠狀動脈血管、活血、改善微循環等治療后出院,出院后服用酒石酸美托洛爾片、辛伐他丁片、阿司匹林腸溶片及單硝酸異山梨酯片等藥物治療,但仍然時常感到胸悶氣短,動則氣喘,偶爾胸痛。遂求中醫藥調理治療。刻下癥：患者面青發黑,嘴唇舌底青紫,常年四肢發冷,小便頻數清長,大便溏薄,平時多汗,易感冒,常感疲乏伴頭暈失眠。舌質紫暗,苔水滑邊有齒痕及瘀斑,脈沉細無力。給予破格救心湯與血府逐瘀湯加減治療。處方：附片30g(先煎),人參片10g,山萸肉30g,干姜10g,炙甘草15g,龍骨、牡蠣、磁石各30g(先煎),白芷、威靈仙、九節菖蒲(三者合用代替麝香)各10g,桃仁、紅花各12g,川牛膝15g,枳殼10g,赤芍、生地黃各12g,醋柴胡10g,谷芽、麥芽各20g,7劑。水煎服,每日1劑。藥后諸癥皆減,隨癥加減再服7劑后全身不適癥狀消失,囑其注意飲食與生活調理,換季時可再服幾劑改善體質。目前患者各方面功能皆佳,逐漸停止服用西藥。

(2)患者,女,38 歲。2 年前發病,家人攙扶其就診。自訴左下肢后外側放射性疼痛,日輕夜重,痛甚徹夜難眠;腰部可見輕微叩擊痛,直腿抬高試驗陽性,俯仰轉側皆不便,發病前有抬重物史,并常躺臥沙發。舌質紫暗,后有瘀斑,舌下脈絡稍粗發紫,舌苔微白膩,脈沉澀。腰部CT 顯示腰椎生理曲度嚴重改變,伴腰骶椎關節嚴重變形。給予當歸四逆湯合真武湯加減治療。處方：木通12g,當歸15g,桂枝12g,白芍12g,牛膝15g,茯苓10g,蒼術、白術各10g,木瓜15g,獨活10g,附片30g(先煎),薏苡仁20g,炙甘草6g,5劑。水煎服,每日1劑。服藥后諸癥減輕,仍感左腳后跟發涼,著地偶爾疼痛。上方稍微加減續進10劑。服藥后行動自如,基本恢復日常生活和工作。囑其平時工作注意姿勢,躺臥以硬板床為主,注意腰腿部保暖等。現活動正常,未復發。

(3)患者,女,40 歲。3 年前家庭隨訪檢測血壓在150/100mm Hg(1kPa=7.5mm Hg)左右波動,形體肥胖,偶爾頭暈,乏力,未引起重視,自服硝苯地平緩釋片,服藥后血壓下降不明顯,出現頭暈目眩,胸悶心悸,伴有下肢凹陷性水腫,檢查心、腎功能正常,遂求診于本門診部,進行中藥調治。該患者除上述癥狀外,伴懶動少言,納可,大便稀溏。舌質淡,微胖嫩,苔白膩帶水滑,脈沉細。給予真武湯、附子理中丸、平胃散等加減治療。處方：附片20g(先煎),茯苓、蒼術、白術、白芍各15g,干姜10g,人參片6g,陳皮12g,法半夏10g,炒谷芽、炒麥芽各20g,川牛膝15g,炙甘草10g,5劑。水煎服,每日1劑。藥后諸癥減輕,血壓在140/96mm Hg左右波動,上方稍微加減續進10劑,并囑其飲食清淡、適當運動等。隨后血壓為130/86mm Hg,諸癥基本消失。目前血壓基本平穩,無其他不適。