混合教學模式在全科醫師規范化培訓臨床技能培養中應用的探討

李健玲

（廣西醫科大學第一附屬醫院高血壓病區，廣西 南寧 530021）

全科醫師是綜合程度較高的醫學人才隊伍，主要承擔基層衛生保健、慢性病管理、健康管理、患者康復、常見病多發病診療和轉診等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。廣西醫科大學第一附屬醫院作為廣西首個全科醫師規范化培訓基地之一，近3年來招收了來自全區各地的學員107名，理論基礎和臨床業務水平存在一定的差異。因此，如何結合全科醫學教育特點，培養臨床綜合能力強，能適應基層衛生服務“六位一體”要求的全科醫師尤為重要。全科醫師規范化培訓是屬于畢業后醫學教育，是臨床醫學人才培養過程中極為重要和關鍵的階段，培訓的核心是提高醫師的臨床技能。

1 國內外全科醫師教育臨床技能培養的現狀

臨床技能培養是臨床醫學專業全科醫學方向人才培養的重要環節之一，培養質量如何直接影響全科醫師教育培養計劃的實施效果。在澳大利亞、加拿大、英國等歐美國家，由于全科醫學的完善和成熟的發展，全科醫師的培訓是由具有全科醫師師資的全科醫師在全科診所進行的，其全科臨床診療范圍全面，會涉及諸如耳鼻喉科、眼科等常見問題處理，這種“師帶徒”是一種非常有效的全科臨床帶教方式[1]。全科醫師的臨床相關技能的培訓可以在臨床實踐中逐步獲得。而目前在我國，全科醫師的培訓任務仍然主要集中在大型的三級醫院。單純講授式教學遠遠不能滿足全科醫師臨床能力培訓的要求，因此開展臨床技能培訓成為全科醫師培養的迫切需求之一。

我國全科醫師培養計劃是三年內培養6萬名全科醫師，加強全科醫學教育，提高全科醫師的臨床技能是醫學院校和全科醫師培訓基地的一項重要工作。依據我國目前的國情，建立相應的全科醫師培養與管理模式是目前全科醫學教育改革的重點。全科醫師臨床技能培訓應為重點培訓內容，但由于目前學生人數的增加以及患者自我防范意識的增強，學生相關臨床實踐操作常常被拒絕或醫院面臨醫療糾紛及投訴的風險增加，使得學生參與臨床操作的機會減少，這一現象與目前全科醫師對臨床技能培訓的迫切需求相矛盾。近期一項上海市浦東新區全科醫師臨床能力的測評結果顯示，全科醫師技能操作考試及格率僅為39.1%，兒科、皮膚、急診、精神/心理等專科理論知識掌握欠佳。因此加強全科醫師臨床基本功的訓練，加強理論知識和體格檢查等技能操作的培訓與實踐尤為重要[2]。另一項對社區全科醫師知識和技能狀況的調查研究顯示，社區全科醫師自身認為最需要培訓和提高的知識或技能前三位依次為臨床實踐技能、臨床理論知識和社區工作經驗[3]。此外，上海浦東新區社區全科醫師臨床技能操作應用情況的調查顯示，絕大多數全科醫師認為需要加強臨床技能操作能力培訓，目前社區臨床技能操作狀況不盡人意，一些簡單易行且對慢性病管理及疾病早期診斷有重要意義的操作項目，由于社區全科醫師存在技術操作上的不熟練和不自信，在絕大多數社區衛生服務中心未能很好的開展[4]。而臨床技能應用的缺乏，必然會阻礙全科醫師總體臨床診療技術水平的提高。

2 混合教學模式的特點

混合教學模式是一種將網絡數字化學習與傳統課堂師生面對面教學相結合的新型教學模式，混合式教學模式既能充分調動學生在學習過程中的主動性、積極性和創造性，又能使得教師在教學過程中的啟發、引導、監控等主導作用能夠發揮，將融入了現代網絡化技術的多媒體教學與傳統的面授式課堂教學相結合，以獲得更好的教學效果。在授課的過程中，教師還能夠利用網絡平臺的資料進行集中授課。在課后，學生亦能夠根據需要隨時查閱網絡平臺的資源，對所學知識進行鞏固，同時遇到問題也可以發布到平臺上，方便教師和學生以及學生之間進行探討[5]。混合教學模式不僅有利于培養學生應用信息技術解決問題與分析問題的綜合能力；并且有利于培養學生的團隊協作與創新精神的意識。

隨著國內外大數據和移動互聯網技術的普及和應用，以及醫療模式的轉變，人們開始重視利用現代化信息技術平臺來提高臨床教學質量，使得將大數據挖掘、云計算和移動互聯網等網絡信息技術融入到現代化教學中成為可能，這種融合為教師的教學提供數據化的信息支持，有助于促進師生的互動和提升教學效果[5]。目前許多軟件公司根據市場的需求開發了相應的平臺，如清華在線的“雨課堂”、超星網絡教學平臺、Dreamweaver等等，平臺可個人根據需要進行自行設計和優化。其中“雨課堂”是由清華大學在線教育辦公室和學堂在線共同研發的網絡教學平臺，將復雜的信息技術手段融入到PowerPoint和微信中，在課外預習與課堂教學間建立良好而便捷的溝通橋梁，讓課堂互動永不下線，其易用性也得到教師們的一致認可。正因為“雨課堂”具有實用、操作方便的特點，在國內目前有不少醫學院校嘗試將其應用于臨床和基礎課程教學的改革，師生之間獲得了良好的互動及實時的反饋；此外，其突出的優點是具有更豐富的可用教學資源和便捷的數據搜集功能[6-10]。

3 混合教學模式在全科醫師臨床技能培訓中的應用

目前我院已經建立了完善的臨床技能中心，中心也配置有當前國內主流的臨床操作模擬設備，建立模擬醫院、應用模擬患者、計算機輔助模擬訓練系統，學員定期能夠進行操作訓練，但由于場地的有限，與臨床實際操作不免有一定的差距，使得技能培訓的效果仍有需要進一步改進的地方。此外，患者自我保護意識加強以及醫患矛盾的增多，全科學員臨床實踐機會明顯減少，增加了教學難度。混合教學模式能較好的解決這個矛盾。

混合教學的模式多樣，根據不同學科的特點，可采用不同的類型提高學習的效果，目前的主要類型包括：教師講評結合翻轉課堂式教學、微課、慕課、手機APP平臺以及網絡化教學。慕課是近年來興起的一種在線網絡課程開發模式，具有大規模、開放性、在線、強調互動等幾個基本特征，是網絡、計算機技術與教育的深度結合。微課是指以視頻為主要載體，經過精心的信息化教學設計，使參與者自主學習獲得最佳效果，以流媒體形式圍繞某個知識點或教學環節開展簡短而完整的教學活動。而翻轉式課堂是目前混合式教學的主流形式，借助微課帶動課堂翻轉，實現從“依教而學”向“先學后教”的轉變，學生可根據需要在課外或在家通過觀看教師的視頻講解提前預習或課后強化學習。這些靈活多變的教學模式應用于全科醫師的臨床技能培養，將典型案例資料整理成PPT，包括患者的病史采集及檢查報告，并錄制好各環節的臨床操作技能視頻，結合臨床技能中心定期的集中培訓，有效提高學習效率和激發學生求知欲。并且學員進行技能操作實訓中，要求學生將技能操作練習視頻上傳至網絡平臺，便于教師給予及時指導和修正，以及學員之間互相學習。

我院婦產科是較早采用混合教學模式，并與PBL教學相結合，建立擁有大量動態圖像、視頻、動畫、靜態圖像、圖片、圖形、文字、聲音、電子模型等教學資料庫，以電子技術媒體的研究和應用為核心，利用各種電教器材綜合處理文字、聲音、圖像、圖形、動畫、電子模型等信息的技術，利用仿真模型、動畫、錄像等模擬演示病變過程，加強教學的效果和直觀性，便于學生理解和掌握[11]。其中多名醫師在區內外、校內外的授課比賽中應用混合教學模式，獲得優異的成績。總而言之，混合教學模式在全科醫師臨床技能培養中的應用是全科醫學教育上的一個創舉，不僅促進學生的自主學習，加深學生對疾病的認識，而且使他們臨床技能得到提高，對于全科醫學教學改革具有積極意義。