胃神經內分泌癌CT與臨床病理表現

， ，，俊林

(蘭州大學第二醫院放射科 蘭州大學第二臨床醫學院 甘肅省醫學影像重點實驗室，甘肅 蘭州 730030)

胃神經內分泌癌(gastric neuroendocrine carcinoma， GNEC)是原發于胃神經內分泌細胞的高度惡性腫瘤，2010年WHO消化系統腫瘤分類[1]和2011年中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理學診斷共識[2]將神經內分泌腫瘤分為神經內分泌瘤(G1、G2級)、神經內分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC;G3級)及混合性腺神經內分泌癌。既往普遍認為NEC臨床少見，但近年來NEC發病率呈上升趨勢，主要與腫瘤檢測手段的進步有關[3]。GNEC惡性程度高，侵襲性強，易發生淋巴結轉移及肝轉移，預后差，其術前與胃腺癌鑒別困難，影像學易誤診。本研究回顧性分析21例經手術病理證實的GNEC的CT表現、臨床及病理資料，旨在提高術前診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月—2018年7月于我院經手術病理證實的21例GNEC(G3級)患者的CT及臨床病理資料，男18例，女3例，年齡43～80歲，中位年齡61歲；均為單發病變，其中1例為腫瘤復發，其余20例均為首發病變；臨床表現為間斷性腹脹15例，腹痛10例，吞咽困難6例，反酸、胃灼熱、噯氣4例，黑便3例，惡心、嘔吐2例。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery HD CT掃描儀。平掃管電壓120 kVp，自動管電流；機架轉速0.6秒/轉，螺距0.983，準直器寬度0.625 mm，重建層厚和層間距均為1.25 mm；增強掃描對比劑采用碘佛醇(320 mgI/ml)1 ml/kg體質量，經肘前靜脈以高壓注射器團注，流率3～4 ml/s；腹主動脈監測觸發閾值為50 HU，于觸發后20、60、120 s行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。

1.3 圖像分析 將圖像數據均傳至AW 4.6工作站，由2名具有10年以上CT診斷經驗的醫師對圖像以盲法觀察圖像，意見不同時經討論達成一致。記錄腫瘤部位、大小、形態、CT平掃及增強密度、與周圍組織結構關系、淋巴結轉移、遠處轉移情況。增強CT值與平掃CT值之差<20 HU為輕度強化，20～40 HU為中度強化，>40 HU為明顯強化。軸位淋巴結最大徑>1 cm為淋巴結腫大。

2 結果

病灶位于賁門胃底部9例，胃體小彎側4例，胃竇部4例，胃體大彎側2例，胃角2例；最大徑2.3～12.0 cm，中位數4.5 cm。13例CT表現為突向胃腔內的不規則、邊緣銳利的腫塊，8例胃壁廣泛明顯增厚；15例腫塊表面伴潰瘍形成(圖1)。平掃均顯示為軟組織密度病灶，CT值為(35.3±8.86)HU，增強動脈期CT值為(75.5±19.2)HU，靜脈期持續強化，CT值為(78.7±14.9)HU，延遲期CT值為(67.6±10.4)HU。

9例病灶的強化峰值在動脈期，12例在靜脈期；15例動脈期呈明顯強化，6例中度強化；9例均勻強化，12例不均勻強化。20例可見淋巴結腫大，其中16例經病理證實有淋巴結轉移，部分淋巴結融合；8例增強掃描轉移淋巴結呈環形強化，可見中央低密度壞死區。12例病灶侵及胃漿膜面。5例肝臟多發轉移(圖2)，其中4例呈類圓形環形強化，1例團狀強化。

3 討論

GNEC好發生于中老年人，60～69歲為發病高峰，男女比例約為3∶1[4]。本組21例患者，中位年齡61歲，男18例，女3例，男女比例6∶1。GNEC臨床表現無特征性，多數患者在腫瘤較大或發生轉移時才出現癥狀，如腫瘤侵及食管或腫瘤位于賁門胃底及胃竇時，可引發吞咽困難。GNEC有分泌生物活性多肽類激素和神經介質的功能，但其分泌的激素及神經介質在進入循環系統前已被肝臟滅活，故神經內分泌癥狀如皮膚潮紅、腹瀉等較少見[5]，可能也是GNEC易發生肝轉移的原因，本組5例發生肝臟轉移。本組15例間斷性腹脹，3例發現黑便，可能與腫瘤表面潰瘍形成并出血有關。

確診GNEC依靠免疫組織化學檢查，通常采用突觸素(synaptophysin， Syn)和嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A， CgA)明確腫瘤細胞是否具有神經內分泌性質[6]，核分裂象和/或Ki-67指數可反映腫瘤的增殖活性。曹暉等[7]認為CgA是目前最有價值的提示胃腸道神經內分泌腫瘤的標志物。

GNEC的CT表現與胃腺癌相似，多表現為潰瘍性腫塊及廣泛胃壁浸潤性增厚[4]。本組13例表現為突向腔內的邊緣銳利腫塊，8例表現為廣泛浸潤性胃壁增厚；其中15例腫瘤表面伴潰瘍。既往認為GNEC好發于胃體小彎側，但近年研究[8]發現賁門部腫瘤發生率明顯增加。本組21例中，9例發生在賁門胃底部，4例見于胃體小彎側。平掃及增強CT可清晰顯示GNEC原發病灶、浸潤范圍、淋巴結轉移及遠處轉移。GNEC病灶CT平掃密度均勻，由于其富血管，增強后強化方式不一，但以延遲強化為主，多數在門靜脈期達到強化峰值[9]，且大多呈均勻強化，少數有囊變、壞死者呈不均勻強化[9-10]。Liang等[10]報道72.7%的GNEC病灶在動脈期中度強化；而Wang等[9]發現73.9%的GNEC病灶在動脈期明顯強化。本組GNEC于CT平掃密度均勻，增強后動脈期15例明顯強化，7例在動脈期、12例在門靜脈期強化程度達高峰，延遲期強化程度無明顯減低，總體強化方式為延遲強化。本研究中，CT顯示12例侵及胃漿膜面，16例發生淋巴結轉移，淋巴結轉移、融合及環形強化的特點反映了GNEC高度惡性和高度侵襲性特點。