超聲引導在危重患者中心靜脈穿刺置管中的應用

劉 鑫

（四平市第一人民醫(yī)院電診科，吉林 四平 136001）

危重癥患者病情兇險，因此需要醫(yī)護人員快速建立有效靜脈通路以保證輸血、輸液的順利進行。但危重患者機體循環(huán)較差，外周靜脈塌陷，故需要建立中心靜脈通路；而傳統(tǒng)頸內靜脈穿刺易誤入動脈，或者即使穿刺成功也可能出現(xiàn)補液通道不暢等現(xiàn)象，影響治療的順利進行[1]，因此快速、準確的建立靜脈通道，已成為保證臨床搶救工作的重要任務。我院在部分危重癥患者中心靜脈穿刺置管中應用超聲引導下，發(fā)現(xiàn)其穿刺、置管效果較為滿意，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取自2016年2月至2018年2月在我院搶救中應用超聲引導下中心靜脈穿刺置管的55例危重患者作為觀察組，男29例，女26例，年齡12～70歲，平均（56.39±4.04）歲；體質量40～72 kg，平均（60.05±3.33）kg。另選取同期傳統(tǒng)中心靜脈穿刺置管（未使用超聲引導）患者55例作為參考組，男28例，女27例，年齡12～69歲，平均（55.98±4.11）歲；體質量40～71 kg，平均（60.02±3.40）kg，研究實驗均符合醫(yī)學倫理學標準，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，術前與患者或家屬溝通，獲取患者或家屬同意。兩組患者臨床資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法。參考組：由急診科或ICU醫(yī)師獨立操作，線陣探頭引導下行中心靜脈穿刺。本次穿刺選擇股靜脈、頸內靜脈為入路，具體選擇依照患者疾病類型以及血管條件等綜合分析。觀察組在超聲科工作經(jīng)驗3年以上的醫(yī)師輔助下，由超聲定位下引導下行中心靜脈穿刺置管，具體操作如下：①以血管短軸定位法預穿刺血管，獲取血管橫截面圖后，在體表用記號筆標記；②血管長軸標記血管的縱向走形，并對患者血管狀況進行觀察；③常規(guī)消毒，鋪無菌單，穿刺部位局部浸潤麻醉，采用無菌生理鹽水作為耦合劑，獲取靜脈、相近動脈的實時二維超聲圖像，超聲引導下穿刺，術中通過頻譜動態(tài)分析動靜脈，可適時進行超聲掃描以明確穿刺位置。

1.3 觀察指標：統(tǒng)計兩組患者靜脈置管一次穿刺成功率；若初次置管失敗則改換其他位置穿刺；統(tǒng)計兩組穿刺至回抽靜脈血時間、穿刺次數(shù)、管道留置時間；記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如血胸、氣胸、誤穿動脈、形成血腫、動靜脈瘺、血栓形成、感染等。

1.4 統(tǒng)計學分析：用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（±s）符合正態(tài)分布，以t檢驗；計數(shù)資料以χ2檢驗分析。P＜0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 兩組一次穿刺成功率及穿刺次數(shù)比較：觀察組52例一次穿刺成功，其余患者超聲引導下2次穿刺成功，一次穿刺成功率為94.55%，平均穿刺次數(shù)為（1.12±0.21）次；參考組45例一次穿刺成功，6例患者2次穿刺成功，4例患者3例改為其他部位穿刺，一次穿刺成功率為81.82%，平均穿刺次數(shù)為（1.88±0.45）次，兩組一次穿刺成功率、平均穿刺次數(shù)比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 穿刺至回抽靜脈血時間、管道留置時間比較：觀察組穿刺至回抽靜脈血時間、管道留置時間分別為（4.36±0.63）min、（7.36±0.58）d，參考組穿刺至回抽靜脈血時間、管道留置時間分別為（6.77±0.59）min、（5.77±0.60）d，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%；參考組并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%，分別為誤穿動脈2例、血腫形成3例、動靜脈瘺2例、感染3例，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

中心靜脈穿刺置管為急診科常用的診療手段，尤其是危急重癥患者的搶救中、血液凈化、腸外營養(yǎng)、血流動力學監(jiān)測等方面[2]。以往臨床主要依據(jù)體表解剖標志定位穿刺，盲目性較大，一次穿刺失敗率較高，且在穿刺過程中，極易引起穿刺點異常出血、動脈誤穿等嚴重并發(fā)癥[3]；另外在確定是否穿刺成功時，主要依賴血管回血壓力、顏色等，但該方法具有一定盲目性、主觀性。

近年來，隨著影像學技術的不斷發(fā)展，超聲引導技術在臨床普遍使用，而小型超聲儀器具有分辨率高、便攜性的優(yōu)勢，使其在床旁診斷、治療中普及。介入超聲能夠同步動態(tài)觀察局部形態(tài)、解剖結構，指導操作過程，具有圖像清晰、引導精確、費用低廉、無放射損傷的優(yōu)勢，因此在危重癥急診中心靜脈穿刺置管中受到醫(yī)護人員的青睞[4]。本次研究結果顯示，觀察組一次穿刺成功率、穿刺次數(shù)、穿刺至靜脈回血時間等指標均顯著優(yōu)于參考組，筆者認為主要有以下原因：①超聲引導，醫(yī)護人員能夠直觀清晰的觀察到鎖骨下靜脈寬度、走形、解剖情況、血流狀況以及周圍組織器官解剖位置等[5]。②超聲動態(tài)、實時引導，可直觀的觀察穿刺針走向、進程，是否進入鎖骨下靜脈等，提高穿刺安全性。③穿刺置管完成后，超聲可觀察上腔靜脈內導管情況，明確導管位置。另外本次研究結果顯示觀察組管道留置時間明顯長于參考組，并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組，分析認為：超聲引導下，醫(yī)護人員能夠更好的控制穿刺針走向，避免其穿刺動、靜脈瓣等，降低了靜脈血栓的發(fā)生。以往多采用鎖骨下靜脈穿刺置管，然而臨床實踐證實，鎖骨下靜脈可引起氣胸、血胸，不利于急診搶救，且鎖骨還可影響、阻礙超聲的視野[6]，因此本次研究中放棄鎖骨下靜脈穿刺，而選擇股靜脈、頸內靜脈。本次研究中，觀察組2例患者出現(xiàn)穿刺部位感染，分析認為可能是由于患者病情危重，急診操作中，消毒不徹底引起，因此在中心靜脈穿刺置管中，醫(yī)護人員要嚴格按照無菌操作，用無菌手套，術中用無菌生理鹽水作為耦合劑，降低感染風險。

總之，超聲引導下中心靜脈穿刺置管能夠提高一次成功率，降低置管并發(fā)癥，減少患者痛苦，在急診科、ICU等科室內推廣使用。