小建中湯治療心悸的臨床體會※

趙亮亮,朱明軍,孫 陽,張曉燕

(河南中醫藥大學,河南 鄭州450046)

1 傳統醫學對心悸的認識

心悸指患者自覺心中悸動,驚惕不安,甚則不能自主的一種病證。臨床多呈發作性,每因情志波動或勞累過度而誘發[1]。心悸首見于《傷寒雜病論》中有關“心下悸”“心中悸”“驚悸”的描述,病因除虛勞外主要受驚嚇、水飲、汗后受邪等因素影響。《諸病源候論》曰：“心藏神而主血脈。虛勞損傷血脈,致令心氣不足,因為邪氣所乘,則使驚而悸動不定。”認為驚悸與受風、虛勞有關[2]。《肘后備急方》提出“虛悸”,即因虛損引起驚悸,同時精神因素亦可導致驚悸。《備急千金要方》中遠志湯治中風心氣不定驚悸;茯神湯治大虛驚悸;補心湯治心氣不足驚悸汗出;大鎮心散治心虛驚悸;小鎮心散治虛悸恐畏怵惕而驚等,對后世學術發展有積極意義[3]。朱丹溪認為心悸的發病應責之虛與痰,《丹溪心法》云：“驚悸者血虛,驚悸有時,從朱砂安神丸。”“怔忡者血虛,怔忡無時,血少者多,有思慮便動屬虛,時作時止者,痰因火動。”程國彭《醫學心悟》曰：“驚者,驚駭也。悸者,心動也。恐者,畏懼也。”張景岳將驚悸證分為3 種：臟腑精氣不足,心脾氣血本虛,心虛血少。唐容川在《血證論·卷六·怔忡》中明確指出怔忡是失血、有瘀所致,心血虛則神氣失守,是以心悸跳動不安,因而引起心悸。氣虛則營血運行不暢,久之形成瘀血內停,是本病的常見原因。

2 小建中湯治療心悸的組方機制及現代藥理學研究

小建中湯有關心悸的條文在《傷寒雜病論》中有“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。”“虛勞里急、悸、衄、腹中疼、夢失精、四肢酸疼、手足煩熱、咽干口燥,小建中湯主之。”在小建中湯的臨床表現中,出現心悸的病因病機關鍵為脾胃虛弱,中焦氣血生化乏源,導致上焦氣血及心血皆不足,心脈失其所養,故而悸動不安。脾胃乃后天之本,人體氣血生化之源,《靈樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”中焦脾胃運化水谷產生精微物質,在心氣的作用下,奉心化赤而為血液。若脾胃虛弱,精微物質產生較少,心血化生減少,心血難以充盈,心氣不舒,進而出現心悸、氣短等癥狀[4]。本方由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成,其中桂枝、生姜性辛溫,甘草、飴糖、大棗性甘溫,合用能辛甘化陽;白芍與甘草、飴糖、大棗合用可酸甘化陰,平衡陰陽,鼓舞脾胃生發之氣。諸藥配伍,共奏和中補虛、調和氣血之功。現代藥理學研究表明,飴糖主要成分為麥芽糖,同時含有維生素B2、維生素C、脂肪、蛋白質和煙酸等,具有滋潤、止咳、止痛的作用;桂枝具有增加冠狀動脈血流量,改善微循環的作用[5]。戴淑萍等[6]在動物模型試驗中發現,白芍具有抗心肌缺血、抗血栓的作用。生姜中含有的生姜醇提取物具有芳香辛辣的特性,對心臟有直接興奮作用[7]。大棗有抗氧化、抗缺氧、抗血脂等作用[8]。桂枝與甘草合用可以明顯縮短大鼠心律失常持續時間,具有抗心律失常作用[9]。

3 典型醫案

患者,女,52歲。主訴：感冒1個月余,反復發熱,汗出,咳嗽。曾在當地衛生院口服西藥,癥狀控制不佳,遂至縣人民醫院就診,經抗生素、退熱等對癥治療,發熱控制可,但仍有汗出,咳嗽,納差;后至臨縣人民醫院住院治療,發熱、咳嗽等癥狀基本控制。現癥見：患者精神差,心悸,飲食減少,身體消瘦,臥床休息,無法勞動,偶有呃逆,小便可,大便不易解。舌質淡,苔白膩,脈沉細弱。心電圖檢查示心肌缺血。方用小建中湯加半夏治療。組方：桂枝15g,白芍30g,生姜10g,大棗4枚,炙甘草10g,麥芽糖50g(替代飴糖),清半夏30g。5劑,水煎服,早晚各服用1次。5d后二診：患者精神好轉,心悸減輕,飲食增加,呃逆消失,但仍感乏力,無法勞動。方證對應,囑患者服用小米加山藥粥,守前方加人參片6g,7劑。三診：患者服藥后精神基本恢復正常,已能勞動,心悸消失,飲食基本恢復正常。舌質淡紅,苔薄白,脈沉細,較前有力。考慮患者胃氣已傷,囑其停服湯藥,改服用健脾丸合桂附地黃丸改善預后。服藥2周后復查心電圖顯示無異常表現,心悸等癥狀消失,胃氣恢復,飲食正常,已能正常生活和勞動。

按語：患者為中年女性,素來胃腸虛弱,體形消瘦,中氣不足,氣血生化乏源,衛外不顧,易得外感,后因多次采用大量抗生素治療導致胃氣受損嚴重,脾胃升降失常。脾氣不升,胃氣不降,導致氣血不足,心脈缺乏營養,心血不足,故心悸、全身乏力、納差等。給予小建中湯加半夏治療,以升清降濁,恢復中焦脾胃升降氣機,使機體氣血生化有源,從而臨床癥狀消失。

4 體會

小建中湯在臨床中多被用于治療消化系統疾病,關于治療心悸方面的報道較少。臨床實踐證明,只要符合心脾兩虛、氣血不足型的心悸可考慮采用小建中湯加減治療。尤在涇認為：“欲求陰陽之和者,必求于中氣;求中氣者,必以建中也。”但凡患者出現以脾胃虛弱、中氣不足為基本病機的疾病皆可考慮用此方治療,體現了“異病同治”的原則。另外,方中飴糖的使用必不可少,因其甘溫之性,有溫補脾胃、生化氣血之功,對疾病治療的效果至關重要,需給予重視。