67例外傷性肝破裂的治療體會

趙 立

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院普外科科，遼寧 鞍山 114000）

肝臟是人體腹腔內最大的實質性臟器，腹部受到外力時容易出現(xiàn)損傷，肝損傷約占腹部臟器損傷的20%左右，而且此類患者也多合并有其他臟器的損傷，病情復雜，進展迅速，若不及時處理，很容易出現(xiàn)休克而死亡[1]。臨床上治療肝破裂多根據(jù)患者肝臟損傷程度分為手術和非手術兩種治療方式，本研究主要探討手術和非手術兩種方式對肝破裂的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2016年1月至2017年12收治的67例外傷性肝破裂患者為研究對象，所有患者經彩超和CT檢查確診為肝破裂。其中男性42例，女性25例；年齡16～71歲，平均（45.3±11.2）歲；車肇事傷38例，高空墜落傷17例，鈍器重擊傷9例，刀刺傷3例；肝臟損傷程度Ⅰ級9例，Ⅱ級22例，Ⅲ級19例，Ⅳ14例，Ⅴ4例；保守治療28例，手術治療39例。

1.2 方法

1.2.1 保守治療方法：患者入院后予以止血、預防感染、補液及營養(yǎng)支持等對癥治療，并積極治療其他合并癥。患者禁食水，病情嚴重者可予以胃腸減壓，待患者首次排氣后進食適量流質食物。密切觀察患者生命體征的變化，監(jiān)測患者紅細胞比容、數(shù)量及血流動力學變化，動態(tài)監(jiān)測患者腹腔積血情況。有休克表現(xiàn)者要多通道補血、補液，血壓控制在90/60 mm Hg以上，心率控制在90次/分以下；腹腔積血較多著可予以腹部穿刺治療。同時叮囑患者及家屬必須絕對臥床2～4周，且在治療后的3個月內避免劇烈運動。

1.2.2 手術治療方法：患者入院后先予以止血、補液、糾正休克等搶救治療，待患者生命平穩(wěn)后開腹手術。開腹后要仔細觀察患者肝臟損傷情況，清理創(chuàng)口，結扎斷裂的血管和膽管，創(chuàng)口淺的可采用間接褥式縫合法縫合；創(chuàng)口較深的需要將大網膜或者凝膠海綿填充致創(chuàng)口止血后縫合；如果大量出血，止血困難者，可予以結扎肝動脈止血后再縫合創(chuàng)口。術后要反復沖洗術區(qū)，確定無膽汁外滲及大的動脈血管出血后留置引流管，縫合關腹。

2 結 果

保守治療組24例患者病情好轉后出院，2例患者因再出血量較大，轉為開腹手術，2例死亡，病死率7.1%，1例死于失血性休克，1例死于顱腦損傷加重。手術治療組36例患者病情好轉后出院，死亡3例，病死率7.7%，2例死于失血性休克，1例死于多器官功能衰竭。兩組患者病死率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。保守治療組治療過程中，再出血9例，感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率35.7%。其中7例患者出血量較小，繼續(xù)保守治療，2例患者出血量較大，轉為開腹治療。手術治療組術后再出血3例，膽漏2例，感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率15.4%。其中1例再出血患者行二次開腹手術治療。保守治療組并發(fā)癥發(fā)生率高于手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

肝臟是人體血供非常豐富的實質性臟器，同時肝臟質地較脆，受到外力打擊后很容易出現(xiàn)破裂出血，而且出血迅猛，量大，同時還伴有膽汁的外滲，嚴重威脅著患者的生命安全。臨床上根據(jù)肝臟破裂的程度劃分不同等級，輕度肝破裂患者多采用止血、補液、預防感染等非手術的方式治療，穩(wěn)定患者病情，減少手術帶來的諸多副損傷和并發(fā)癥，促進患者早日康復；重度肝破裂患者則需要手術治療，手術具有更強的針對性，能清理壞死的肝組織，修補縫合破裂的肝臟，結扎斷裂的血管和膽管，起到迅速止血的作用，避免患者病情進一步惡化，減少患者受到的損傷[2]。有大樣本研究表明[3-5]，非手術和手術對肝破裂的臨床治療效果無明顯差異。本組研究中，兩組患者病死率無差異，但是非手術組的并發(fā)癥（35.7%）卻高于手術組（15.4%），這可能與本研究患者樣本數(shù)量少有一定關系。

選擇合適的治療方式是治療肝破裂的重要環(huán)節(jié)，也是提高臨床療效的關鍵[6]。保守治療時要密切觀察患者的生命體征及臨床癥狀，依靠影像學檢查準確判斷患者病情危重程度，以免延誤患者治療時機。本組研究中，保守治療組有2例患者在治療中出現(xiàn)再次大量出血，患者病情惡化，轉為開腹治療，術后患者恢復良好。肝損傷Ⅲ級及以上的患者，肝臟損傷嚴重，肝功能受影響大，應該早期手術治療[7]。手術方式又分為肝臟修補術、清創(chuàng)性肝臟部分切除術及損傷控制術等，要根據(jù)患者病情及肝臟損傷情況慎重選擇。

綜上所述，肝破裂的治療過程中，應根據(jù)患者病情及肝臟損傷情況選擇合適的治療方式，但Ⅲ級及以上肝破裂患者，手術還是首選治療方式。