中西醫結合治療2型糖尿病合并自身免疫性甲狀腺疾病驗案

貴陽中醫學院， 貴州 貴陽 550027

自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroiditis，AIT)可以分為5類：橋本氏甲狀腺炎病、產后甲狀腺炎、幼年型甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎[1]。AIT早期可有短暫性的甲亢癥狀，被破壞的甲狀腺濾泡細胞將甲狀腺素釋放入血所致，不宜抗甲狀腺藥物治療，除非是同時合并 graves病[2]。多飲、多食、全身乏力、體重減輕等代謝紊亂，不僅出現在甲狀腺功能亢進癥患者中，糖尿病患者亦會出現，葡萄糖代謝會受到甲狀腺影響從而造成血糖波動。因此，兼雜此二類疾病患者更易發生糖尿病酮癥酸中毒[3]。筆者收治1例2型糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥： graves并自身免疫性甲狀腺炎女性患者，經中西醫結合治療后，病情明顯好轉，現報道如下。

1 病例資料

患者丁某某，女，53歲。于2018年06月11日入院，現病史：患者3年前診斷為2型糖尿病，予鹽酸二甲雙胍控制血糖，患者未規律服藥。2周前患者感上癥加重，伴怕熱、多汗，煩躁、易怒，肢軟乏力，時感心慌、胸悶，精神納眠欠佳，夜尿2～3次/夜，舌質紅，少苔，有裂紋，脈弦數，大便可。病來體重減輕8 kg。體格檢查：P110次/分，BP 160/60 mmHg(1mm Hg=0.133 kpa)。體重指數18.51 k g/m2。形體偏瘦，舌質紅，少苔，有裂紋，脈弦數。 graefe征(-)，Stellwa g征(-)，Mobius征(-)，Joffroy征(-)，雙眼視力下降。右側甲狀腺III度腫大，左側甲狀腺II度腫大，質硬，手顫征(+)。實驗室及輔助檢查：隨機指尖末梢血糖示：12.8 mmol/L，HbA1c：10.1%；空腹C肽0.71 ng/ mL，空腹胰島素3.38 μIU/mL，1 h C肽1.56 ng/ mL，1 h胰島素7.68 μIU/mL，2 h C肽1.59 ng/ mL，2 h胰島素5.18 μIU/mL，3 h C肽1.45 ng/ mL，3 h胰島素3.83 μIU/mL；甲狀腺功能：游離三碘甲狀原氨酸FT3：26.42 IU/L，游離甲狀腺素FT4>100.0 IU/L，促甲狀腺激素TSH<0.005 μIU/mL；甲狀腺抗體：促甲狀腺素受抗體5.15 IU/L，甲狀腺球蛋白抗體396.80 IU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體>600.0 IU/mL；甲狀腺B超回示：甲狀腺回聲異常，考慮橋本是甲狀腺炎，請結合臨床。中醫診斷：消渴病；證型：肝腎陰虛證。西醫診斷：2型糖尿病；甲狀腺功能亢進癥： graves并自身免疫性甲狀腺炎。中醫治療：治以滋補肝腎，疏肝解郁，養陰生津。方藥：一貫煎加減；生黃芪15 g，生地25 g， 沙參15 g，當歸10 g，枸杞10 g，麥冬15 g，川楝子6 g，柴胡12 g，綠萼梅6 g，旱蓮草9 g，女貞子10 g，7劑，每日1劑，水煎濃縮至200 mL，分早中晚三次溫服。囑患者調暢情志，忌情緒波動、生冷辛辣，清淡飲食。西醫治療：入院時予重組甘精胰島素注射液(甘李藥業股份有限公司, 批準文號:121804081)聯合門冬胰島素注射液[諾和諾德(中國)制藥有限公司, 批準文號:HP51775-1]控制血糖；醋酸潑尼松片(浙江仙居制藥股份有限公司, 批準文號:1805121)抑制免疫；甲巰咪唑片抗甲狀腺素[德國默克公司(Merck K gaA), 批準文號:NT000848]治療；鹽酸普萘洛爾片(江蘇亞邦愛普森藥業公司, 批準文號:1706242)控制心室率；維生素B1片(華中藥業股份有限公司, 批準文號:20170409)營養神經；泮托拉唑鈉腸溶片(遼寧諾維諾制藥股份有限公司, 批準文號:H10980194)預防應激性潰瘍；碳酸鈣D3片(北京振東康遠制藥有限公司, 批準文號:20180553)預防骨質疏松，氯化鉀緩釋片(廣州譽東健康制藥有限公司, 批準文號:1803161)預防低鉀氨。

2018年07月1日，患者復查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀原氨酸FT3 15.98 IU/L，游離甲狀腺素FT482.43 IU/L，促甲狀腺激素TSH<0.005 μIU/mL；血糖控制平穩，監測三餐前指尖末梢血糖波動在：4.5～6.1 mmol/L，監測三餐后2 h指尖末梢血糖波動在：4.9～7.5 mmol/L，維持前治療方案并予以出院。

2018年07月31日，隨訪，復查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀原氨酸FT3：15.17 IU/L，游離甲狀腺素FT4：58.62 IU/L，促甲狀腺激素TSH<0.005 μIU/mL；甲狀腺抗體回示：促甲狀腺素受抗體5.63 IU/L，甲狀腺球蛋白抗體367.10 IU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體>600.0 IU/L；根據中西醫結合糖尿病診療標準(草案)[4]評估患者病情，病情明顯好轉，口渴、多飲、多尿較入院時減輕，每日飲水量及尿量均在1500～2000 mL，汗出減少、入院前煩躁、易怒難以自控現可一定程度上自控，肢體疲倦勞累感僅在勞累后出現，心慌、胸悶出現頻次降低，睡眠良好飲食量正常。右側甲狀腺Ⅱ度腫大，左側甲狀腺Ⅰ度腫大；醋酸潑尼松、甲巰咪唑片逐漸減量。

2 討論

糖尿病患者發生甲狀腺功能異常的概率是非糖尿病患者的2～3倍[5]，合并甲狀腺疾病約12.5%～51.6%[6]。合并甲狀腺疾病中以自身免疫性甲狀腺炎最多見，約為16.1%，其次是亞臨床甲狀腺功能減退癥約9.7%[7]。自身免疫性甲狀腺炎以慢性淋巴細胞增多聚集為病理特征，糖皮質激素可以促進淋巴細胞解體，抑制其活性；亦可抑制多種炎癥因子、粘附分子，還可間接促進炎癥細胞的凋亡[8]。對于自身免疫性甲狀腺炎，糖皮質激素抑制免疫治療是有一定成效的。2型糖尿病合并graves病可能為graves病患者甲狀腺激素升高對胰島素產生拮抗作用，且影響胃腸道吸收葡萄糖、糖原異生從而出現血糖升高；也可能為graves病與糖尿病的致病基因為連鎖基因存在于同一條染色體上，無論是何原因，由于二者互相影響，一旦明確診斷，需同時控制甲狀腺毒癥和控制血糖水平[9]。患者甲狀腺功能亢進為graves并自身免疫性甲狀腺炎共同作用產生，繼而使用糖皮質激素抑制免疫、甲巰咪唑控制甲狀腺毒癥和胰島素泵控制血糖水平以及對癥治療、預防性治療；使用糖皮質激素促使血糖升高，應適當調整降血糖治療方案，患者在確診graves并自身免疫性甲狀腺炎后，根據血糖監測情況適當地加大胰島素用量。因為存在此兩種疾病，相互作用，在使用藥物抑制甲狀腺毒癥的時候，應該檢測甲狀腺功能，避免糾正速度過快，反而可能促使graves眼病的發生；患者已經絕經，同時服用糖皮質激素，會加大骨質疏松癥發生的風險，應預防性地補鈣促進鈣質吸收，預防藥物性骨質疏松。患者各項指標水平逐步好轉，但癥狀恢復較慢。在積極治療內分泌及代謝紊亂的同時，利用中醫學的特色，發揮中西醫結合治療應有的優勢，予以一貫煎加減以滋補肝腎，疏肝解郁，養陰生津。

一貫煎出自清代魏之秀《柳洲醫話》，由北沙參(三錢)、麥冬(三錢)、當歸(三錢)、生地黃(十錢)、川楝子(一錢半)、枸杞子(四錢)六味中藥組成。本方重用生地黃， 重滋補滋陰養血， 輕柔肝理氣為君藥，滋水涵木之意；當歸、枸杞、北沙參、麥冬四藥共為臣，當歸、枸杞養血行血、滋養肝陰而柔肝，北沙參潤肺養陰、麥冬益胃養陰，二者合用養陰生津，意在佐金平木，扶土制木；少佐以川楝子，以疏肝泄熱、理氣止痛，復其條達之性[10]。中醫學認為糖尿病屬于“消渴”的范疇，陰虛為標，病機為臟腑氣血運行失常，經絡阻滯、水谷津液精微不能正常輸布而下泄，陰虛燥熱[11-12]；現代醫學認為一貫煎能減少2型糖尿病患者應激激素的釋放，降低胰島素抵抗[13]，甲亢在傳統醫學沒有對應的病名，甲亢以氣滯、痰凝、火熱、血瘀、陰虛、氣虛、血虛為主然而此類病患多素體陰虛，痰結化火，火熱傷津，故而陰虛火旺，病位主在肝，與心、腎、脾密切相關，久病因實致虛，常見氣虛、陰虛同時間雜虛實證表現，如痰凝、血瘀等[14-15]。

該患者在服用西藥后各項指標逐步改善，根據筆者臨床經驗，考慮患者癥狀緩解較慢，予一貫煎為基礎方，隨證加減煎藥服用癥狀明顯好轉。首先，該患者與一般患有所區別，非單純的消渴病，同時伴有自身免疫性甲狀腺疾病，此疾病中醫辨證多與肝密切相關，所以在辨證時應該綜合考慮二者關系，并結合現在社會的特點，當今社會節奏加快、競爭激烈，人們受不良情緒困擾日益增加，因而肝在消渴病發病的機制中所占比例也日益增加，因而肝在消渴病合并自身免疫性甲狀腺疾病發病的機制中所占地位舉足輕重，有學者研究顯示肝腎陰虛證型僅次于氣陰兩虛型[16]；不能局限于消渴病的幾大常見分型：肺胃燥熱、氣陰兩虛、腎陰虧虛、陰陽兩虧；加之患者處于圍絕經期，任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，臟腑陰陽失衡，婦人以肝為先天，易出現肝陰虧虛；其次服用激素常常有患者自訴感心跳增快、激動、失眠、口干、口苦、多食易饑等癥狀，類似陰虛癥狀，現代中醫研究陰虛動物造模常常使用的便是糖皮質激素；而患者口渴、多飲、多尿、怕熱、多汗，煩躁、易怒，肢軟乏力，時感心慌、胸悶，夜尿多，精神納眠欠佳，舌質紅，少苔，有裂紋，脈弦數，體重減輕一派陰虛之象，側重臟腑在肝腎，故本案例一診時側重滋陰疏肝益腎；再者現代醫學認為一貫煎能降低胰島素抵抗[13]。因而選用經方一貫煎以隨證加減，該患者在使用該方治療后癥狀好轉明顯、迅速。

綜上，中西醫結合治療2型糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥： graves并自身免疫性甲狀腺炎患者，療效甚佳，筆者以驗案一則為臨床治療提供參考。