范源主任中西醫結合治療良性甲狀腺結節臨證經驗

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650000；2.云南中醫藥大學第二附屬醫院，云南 昆明 650000

甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變[1]，是內分泌系統的常見病與多發病。主要表現為：初期患者無明顯不適，但隨病情的發展，體積增大的結節，可能壓迫氣管和喉返神經造成呼吸困難，聲音嘶啞等。惡性的甲狀腺結節可能會出現肺轉移、骨轉移。據統計[2]約有19%～46%的人都患有不同程度的甲狀腺結節，且女性多于男性，城市地區高于農村地區。當今，隨著我國經濟的發展、社會壓力的增大，人們生活節奏的加快、其他因素的影響以及甲狀腺超聲的廣泛應用，甲狀腺結節檢出率顯著增加。2012年中國指南[3]指出，甲狀腺結節的性質對患者生命質量的影響有顯著差異。隨著甲狀腺結節的患病率越來越高，雖然大多數甲狀腺結節是良性的，但仍有惡變的可能。

范源主任醫師主要從事內分泌代謝疾病、甲狀腺疾病及中藥藥理與應用的臨床及實驗研究，擅長中西醫結合診治各種內分泌系統疾病，對糖尿病、甲狀腺疾病、代謝性骨病等疾病的診療尤有獨特經驗。現列舉其治療甲狀腺結節的一則驗案，以饗同道。

1 病案資料

患者某某某，女，就診日期：2017年10月13日。現病史：患者平素急躁易怒，既往有橋本甲狀腺炎并甲減病史1年余，予“優甲樂(即左甲狀腺鈉片，德國默克公司，生產批號H2014-0520，規格50 μg/片)、硒酵母片(牡丹江靈泰藥業股份有限公司，生產批號H10940161，規格50 μg/片)、夏枯草膠囊[聚協昌(北京)藥業有限公司，生產批號Z19991033，規格為0.35g/粒]”等治療后病情基本穩定，無特殊不適，無怕冷、乏力，無脫發，無記憶力下降，后未及時復診，2017年10月行甲狀腺超聲檢查示：甲狀腺結節(TI-RADS 4a),甲狀腺外科醫師建議穿刺檢查，患者拒絕，為求進一步診治，遂來我科門診，李時珍醫藥集團有限公司，生產批號Z420Z1640，規格200g/瓶，現服“優甲樂75 μg，每天1次；硒酵母片100 μg，每天2次；夏枯草膏，每天2次，每次9g”，刻下：未訴特殊不適。查體：雙眼征(-)，雙側甲狀腺II°腫大，質地韌，活動度良好，無壓痛，可觸及結節感，雙手細顫(-)，脛前無黏液水腫。輔助檢查：(2017年10月13日)甲狀腺超聲提示：甲狀腺兩側葉回聲不均，其內片狀及結節樣低回聲彌漫分布，性質待查，考慮甲狀腺彌漫性病變，橋本氏甲狀腺炎可能，請結合甲狀腺功能檢查。甲狀腺右側葉內異常低回聲結節(大小約2mm×2mm×2mm,形狀呈橢圓形，邊界欠清楚，局部邊緣模糊)，性質待查，TI-RADS：4A類，建議密切觀察。甲狀腺兩側葉下極下方異常實質回聲，性質待查，考慮淋巴結腫大。雙側鎖骨上淋巴結：未見腫大。中醫診斷：癭瘤(肝郁氣滯)。西醫診斷：甲狀腺結節(性質待查)。囑患者繼續服用上述藥物，暫不調整劑量。

二診(2017年11月17日)：患者未訴特殊不適，查體：雙眼征(-)，雙側甲狀腺I°腫大，質地韌，活動度良好，無壓痛，未觸及結節感，雙手細顫(-)，脛前無黏液水腫。(2017年11月2日)甲狀腺超聲所見：雙側甲狀腺內部回聲增粗、增強，紊亂不均，呈蟲蝕樣改變。超聲提示：右側葉甲狀腺異常回聲結節，不除外甲狀腺Ca,TI-RADS-4a,建議隔期復查。TSH：2.99 mIU/L，T3：1.36 nmol/L, T4：111.4 nmol/L，FT3：4.18 pmol/L，FT4：22.91 pmol/L，TPO-Ab：99.22 IU/L， TG-Ab：25.12 IU/mL。將優甲樂劑量調整為“50 μg，早7點；37.5 μg，晚5點”，余治療同前。

三診(2017年12月25日)：患者未訴特殊不適，查體同前，甲狀腺超聲所見：右側甲狀腺中份實質可見0.3 cm×0.2 cm低無回聲結節，邊界清楚，形態規整，CDFI：周邊及內部未見明顯血流信號。2017年12月17日， TSH：0.13 mIU/L， FT3：8.73 pmol/L，FT4：29.30 pmol/L。將優甲樂劑量調整為“25 μg，早7點；25 μg，晚5點”，余治療同前。

四診(2018年1月19日)：患者未訴特殊不適，查體：雙眼征(-)，雙側甲狀腺I°腫大，質地軟，活動度良好，無壓痛，未觸及結節感，雙手細顫(-)，脛前無黏液水腫。TSH：12.96 mIU/L， FT3：4.16 pmol/L，FT4：15.73 pmol/L，將優甲樂劑量調整為“37.5 μg0，早7點；25 μg，晚5點”，余治療同前。

五診(2018年2月24日)：患者未訴特殊不適，查體：雙眼征(-)，雙側甲狀腺I°腫大，質地軟，活動度良好，無壓痛，未觸及結節感，雙手細顫(-)，脛前無黏液水腫。甲狀腺超聲提示：雙側甲狀腺實質回聲欠均勻，符合橋本氏甲狀腺炎聲像，請結合臨床及甲功。甲功示：TSH：4.43 mIU/L，T3：1.38 nmol/L, T4：119.5 nmol/L，FT3:4.05 pmol/L，FT4:18.59 pmol/L,TPO-Ab 103.2 IU/L， TG-Ab 32.33 IU/mL。肝腎功未見明顯異常。將優甲樂劑量調整為“37.5 μg，早7點；37.5 μg，晚5點”，余治療同前。

隨訪(2019年2月23日)：甲狀腺超聲提示：雙側甲狀腺實質回聲彌漫性不均勻，請結合甲功全套。甲功示：TSH:3.15 mIU/L，T3:1.45 nmol/L, T4:113.3 nmol/L，FT3:4.56，FT4:18.59，TPO-Ab:64.79 IU/L， TG-Ab:27.44 IU/mL。肝腎功未見明顯異常。囑患者暢情志。

2 討論

《諸病源候論·癭候》記載：“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之。”提示癭病的發作與居住環境、飲食習慣、情志因素相關。臨床上該病以女性多見，肝郁氣滯為其主要病因，“女子以肝為本”，從臟腑辨證角度立論，從肝論證可為癭病治療的切入點之一。范源主任認為治療甲狀腺結節時多從疏肝理氣、化痰散結、活血化瘀和軟堅散結等治法入手，臨床療效往往很好。針對有癥狀的甲狀腺結節，中藥湯劑聯合西藥治療效果更佳，如果是無癥狀的甲狀腺結節，采用中成藥聯合西藥，患者的依從性會更好。本例病例是典型的無癥狀性甲狀腺結節，因此采用中成藥聯合西藥治療方案。夏枯草有消腫散結的功效。夏枯草，本經曰：“主寒熱，瘰疬、鼠瘺、破癥、散癭。”明代繆希雍曰：“夏枯草苦辛而性寒，無毒，為治瘰疬之要藥。”李雅慧等[4]研究發現在甲狀腺結節處方中藥中夏枯草使用頻數最高。現代藥理研究也表明[5]，夏枯草有抗炎、免疫調節、抗氧化、抗腫瘤等作用，因此，除了中藥湯劑外，夏枯草及相關制劑對甲狀腺結節的治療也能取得很好的療效。

范源主任認為云南昆明是個相對缺硒的地區，正常人在平時生活中可適量補充硒元素，因此對于橋本合并甲狀腺結節的患者，適量補充硒治療，不僅可以降低患者的TPOAb、TGAb抗體，而且還可以預防甲狀腺結節發展為甲狀腺癌。硒是人體必需的微量元素之一，主要通過硒蛋白參與免疫細胞的激活、增殖和分化來發揮抗炎、抗氧化應激和增強機體免疫功能的作用[6]。甲狀腺是人體中硒含量最高的器官，硒參與甲狀腺激素的生物合成、分泌及代謝等過程，它與甲狀腺疾病密切相關。我國2/3的地區處于不同程度缺硒或少硒的狀態[7]。從東北三省到云貴高原有一條缺硒帶，包括大、小興安嶺、長白山、燕山、魯中山地、黃土高原東南部、秦嶺、大巴山、云貴高原西北部、青藏高原東部和柴達木盆地[8-9]。眾多研究表明[10-11]，甲狀腺組織中硒含量低，可能增加患甲狀腺癌的風險。低硒通過影響甲狀腺激素水平和甲狀腺自身免疫反應誘導甲狀腺癌發生,Rasmussen等[12]對麥丹輕度缺碘兩座城市居民的橫斷面研究發現，血清硒濃度與甲狀腺體積呈顯著負相關，低硒狀態顯著增加了甲狀腺腫大的風險，并且血清低硒狀態具有增加多發甲狀腺結節形成風險。

范源主任認為左甲狀腺素鈉片能夠有效改善代謝功能，提高交感-腎上腺素的活躍性，利于平衡甲狀腺素分泌，且每天給予一定的劑量可讓該藥物衰退期延長，利于人體吸收，可有效抑制甲狀腺結節生長，縮小甲狀腺結節。王三強等[13]研究也發現夏枯草片輔助優甲樂可以明顯縮小甲狀腺結節，并減少甲狀腺結節的數目。郭笑丹[14]研究也發現左甲狀腺素鈉片治療直徑小于2 cm的結節性甲狀腺腫臨床療效較甲狀腺片效果顯著。

目前，良性甲狀腺結節的西醫治療主要包括隨訪、心理安慰、無水酒精注射治療、放射線碘 131治療、射頻消融術、高頻超聲消融治療等措施，但上述措施均有各自的弊端，如左甲狀腺素鈉片的長期大劑量使用可導致骨密度顯著降低、心房顫動等不良反應,且部分患者療效欠佳,容易復發，故均不能得到病人的廣泛接受。而中醫藥[15]在該病的治療上有一定的優勢，其注重個體差異，從臨床癥狀、體質方面進行辨證論治，因人而異，結合患者的不同體質指導臨床處方用藥。或輔以中醫外治、針灸等進行治療，均有好的療效。但是中醫中藥見效慢，療程長，很多患者不能堅持治療。中西醫結合治療良性甲狀腺結節，既可以縮短療程，又可以減少優甲樂的用量，且避免優甲樂治療帶來的副作用，讓患者盡快的恢復健康。對無癥狀性良性甲狀腺結節可采用中成藥聯合西藥治療，不僅可以縮小甲狀腺結節，而且可以提高患者依從性，利于堅持治療，以便早日康復。