丹梔逍遙散加減治療皮膚病驗案舉隅

姜云平 王 坤

河南省焦作市第二人民醫院，河南 焦作 454000

隨著現代生活節奏的加快，人們的生活和工作壓力的加大，肝郁氣結證導致的疾病屢見不鮮。《黃帝內經·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。情志對肝臟功能影響極大。肝臟喜調達而惡抑郁，肝氣郁則疏泄功能失常，氣機升降失調，臟腑功能受損，從而誘發各種皮膚疾病。《黃帝內經》云：“木郁達之”[1]，故疏肝解郁，調和氣血是治療肝郁證的大法。逍遙散為治療郁證的常用方劑，是調和肝脾、疏肝解郁的名方。方中柴胡疏肝解郁;當歸養血活血;白芍養血柔肝;茯苓、白術培土健脾，共起疏肝解郁，調和肝脾之效。丹梔逍遙散是明代薛凱父子所創的名方，又名加味逍遙散，是在逍遙散的基礎上加丹皮、梔子而成，具有清熱疏肝解郁，健脾養血和營的作用，主治肝郁化火，脾虛營虧之證。有研究表明[2]，丹梔逍遙散中的藥物成分具有解熱、抗炎、抗菌、抗病毒、鎮痛、鎮靜等作用。現代藥理研究證明[3]，丹梔逍遙散有抗焦慮、抗抑郁作用，能夠改善患者身心狀態。在臨床上因肝郁氣滯或者肝郁化火導致的皮膚病很常見。筆者在臨床工作中運用丹梔逍遙散加減治療慢性蕁麻疹、痤瘡、黃褐斑及神經性皮炎等，取得了較好的臨床療效，現將典型病案總結如下。

1 慢性蕁麻疹

患者張某，女，32歲，于2014年3月12日就診，主訴軀干四肢反復出風團伴隨瘙癢10年余，10年前不明原因軀干四肢出風團，在診所按照過敏給予西藥治療(不詳)，藥后風團消失，停藥又起。在多家醫院治療效果不佳，自訴大部分治療初始有效，后期效果欠佳。因本病生活質量嚴重下降，痛苦難耐，夜寐不安。現風團每天起，大小不等，色紅，伴隨瘙癢。白天風團多，尤其是煩躁時風團更為明顯且瘙癢劇烈，月經前風團亦會增加。患者形瘦，面色微紅，飲食可，二便正常，舌質紅，舌苔薄黃，脈細數。診斷為：慢性蕁麻疹(癮疹)。辨證為：肝經郁熱，風邪留戀證。治則：疏肝清熱，理氣解郁，祛風止癢。方藥：丹皮12 g，梔子9 g，柴胡9 g，白芍15 g，當歸12 g，薄荷(后下)6 g，白鮮皮15 g，地膚子12 g，蟬蛻6 g，甘草5 g。10付，日1付，水煎服，分兩次服藥。2014年3月21日二診風團仍起，數目減少，仍眠差，加炒棗仁15g，合歡皮12g，10付，日1付，水煎服。2014年4月1日三診風團幾乎不起，自訴情緒較前明顯好轉，睡眠質量有改善，藥后微有輕度腹瀉。去地膚子、白鮮皮，加炒山藥20 g，云苓15 g，10付，日1付，水煎服。四診風團不起，給予逍遙丸和歸脾丸鞏固療效。

按語：本例患者為女性，平素性情急躁，又因每次就醫效果不佳而致煩躁焦慮加重，以致失眠。且煩躁時風團加重，故肝郁之證顯而易見。肝氣郁結，氣機不暢，久之化火生風，兼之蕁麻疹與風邪關系密切，內外之風合之則致風團久作，纏綿難愈。故治則上以疏肝清熱，理氣解郁，祛風止癢為主。方用丹梔逍遙散加減。方中以丹皮、梔子清解肝熱；柴胡、白芍、當歸疏肝養血柔肝；薄荷既可疏風清熱，又可清解肝熱；蟬蛻既可散風清熱又可平肝解痙；白鮮皮、地膚子清熱燥濕止癢；甘草調和諸藥。諸藥合用共起清熱疏肝理氣，祛風止癢之功。本例患者為較為典型的肝郁氣滯證，根據患者平素性情急躁，夜寐不安，皮疹經前加重等很容易做出較為準確的辨證，隨證加減用藥，取效甚速。

2 聚合型痤瘡

患者王某，女，24歲，于2016年1月5日就診。患者面部出丘疹、膿皰、結節、囊腫2年余，反復發作。現面部可見大小不等丘疹膿皰，有較大囊腫。形胖，脾氣較急，皮疹經前較重，經后有所緩解。飲食、二便及睡眠可，舌淡，苔白膩，脈弦細。診斷為：痤瘡(肺風粉刺)。辨證為：肝郁化火，痰瘀互結證。治則：疏肝清熱，化痰散結。方藥：丹皮15 g，梔子12 g，柴胡9 g，白芍15 g，當歸12 g，云苓15 g，白術12 g，蒲公英30 g，連翹15 g，蜈蚣2條，甘草6 g。10付，日1付，水煎服，分早晚服藥。外治采用紅藍光痤瘡治療儀治療，每次30分鐘，每天1次，連續10天。2016年1月14日二診皮疹明顯消退，首診方不變，繼續服用10付，停止紅藍光治療，外用夫西地酸軟膏(奧絡，澳美制藥廠)。2016年1月23日三診皮疹基本消退，留痘印和色斑，給予丹梔逍遙丸和金花消痤丸鞏固療效。

按語：本例患者診為聚合型痤瘡。痤瘡多為濕、熱、痰、瘀等致病因素阻于面、頸、胸、背等處所致。患者為女性，脾氣較急，因面部疾病困擾導致情緒煩躁更甚。肝氣不舒則氣機失常，久之郁而化火，阻于面部肌膚，發為丘疹、膿皰。日久津液停聚，生濕化痰，則成結節、囊腫。故治則上疏肝清熱，化痰散結為主，方以丹梔逍遙散加減。方中柴胡、當歸、白芍疏肝解郁，養血柔肝；白術、云苓健脾祛濕；丹皮、梔子清熱解毒，涼血活血治其本；蒲公英、連翹、蜈蚣清熱解毒，化瘀散結治其標；甘草調和諸藥。諸藥合用共起疏肝清熱，化痰散結之功。肝經郁熱證的痤瘡患者，常有脾氣急躁，煩躁易怒，工作學習壓力大，皮疹經前加重，經后緩解，舌質紅，苔薄黃，脈弦等癥，只要臨床出現其中癥狀的一兩項既可辨證為肝經郁熱證，不必悉具。辨證準確后隨證加減，即可獲得較好的臨床療效。

3 黃褐斑

患者劉某，女，35歲，于2016年5月1日就診。患者雙側面頰出淡褐色半片2年余。曾在多家醫療機構及美容機構治療，效果欠佳。現雙側面頰可見3 cm×2 cm不規則淡褐色斑片，界線欠清。患者情緒欠佳，面色少華，語速較快。皮疹日曬及經前加重，飲食、二便正常，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。診斷為：黃褐斑(蝴蝶斑)。辨證為：肝經郁熱，氣血不和證。治則為：疏肝解郁清熱，活血化瘀消斑。方藥：白芍15 g，柴胡10 g，當歸12 g，丹皮12 g，梔子9 g，川芎9 g，熟地黃12 g，薄荷(后下)6 g，玫瑰花12 g，桑葉9 g，甘草5 g。15付，日1付，水煎服。2016年5月15日二診面色好轉，斑片有所減輕，加炙黃芪20 g，加重益氣養血之力。15付，日1付，水煎服。2016年5月30日三診自訴壓力減輕，煩躁情緒減輕，面色改善。二診方加黃精15 g，15付，日1付，水煎服。四診斑片基本消退，改為逍遙丸和歸脾丸鞏固療效。

按語：黃褐斑是好發于中青年女性的色素性疾病之一，頑固難治，中醫藥是治療黃褐斑的有效方法之一。黃褐斑多為面部氣血不和而致，《醫宗金鑒·外科心法要訣》記載：此證憂思憂郁，婦女多有之。患者女性，由于色斑長期不愈而致情緒急躁，加之工作壓力大，導致肝氣不舒，氣血淤滯，不能上榮于面而致色斑。本例患者辨證為肝經郁熱，氣血不和，故此治則上以疏肝解郁清熱，活血化瘀消斑為主。方藥以丹梔逍遙散加減，方中丹皮、梔子清肝熱，涼血活血消斑；白芍養血柔肝；川芎養血活血，理血中之氣，加重當歸、熟地養血活血之功，且兼引藥上達頭面；玫瑰花活血行氣解郁；薄荷清解肝熱；桑葉既可疏散風熱，又有化斑之功；甘草調和諸藥。諸藥合用共起疏肝解郁清熱，活血化瘀消斑之功。黃褐斑患者多為女性，大多數患者都有情志抑郁，煩躁焦慮，心煩失眠，月經不調等癥狀，故肝經郁熱是黃褐斑的常見證型。需要注意的是本病病程較長，需要多和患者溝通，鼓勵患者堅持治療，還要注意在治療過程中的病情變化，隨證加減方可取得較好的臨床療效。

4 神經性皮炎

患者李某，男，48歲，于2016年7月21日就診。患者頸后、尾骶部、雙側手足背部出苔蘚樣皮疹伴隨抓痕瘙癢5年余。患者5年軀干四肢皮膚瘙癢，搔抓后出大小不等丘疹，以頸背部及雙側手足背部皮疹為重。曾按照瘙癢癥、濕疹等給予治療，口服中西藥物效果不佳。現頸部后、尾骶部、雙側手足背部可見大片苔蘚樣皮疹，伴隨脫屑皸裂，瘙癢劇烈。患者自訴本病嚴重影響生活質量，瘙癢難耐，以致于搔抓出血方休。尤其是夜間，瘙癢夜不能寐。飲食、二便可，舌質紅，苔黃，脈弦細。診斷為：神經性皮炎(牛皮癬)。辨證為：肝經郁熱，血虛風燥證。治則為：清熱疏肝解郁，養血潤燥止癢。方藥：丹皮12 g，梔子12 g，柴胡9 g，當歸15 g，白芍12 g，熟地黃15 g，雞血藤15 g，炙黃芪15 g，薄荷(后下)6 g，白鮮皮15 g，甘草6 g。10付，日1付，水煎服，分早晚服用。外用藥選擇復方氟米松軟膏(奧深，香港澳美制藥廠)，每日2次，皮疹集中且較厚的部位晚上外用藥物后封包治療，可以選擇使用保鮮膜包裹皮損用藥處，1～2小時后去掉保鮮膜。2016年8月2日二診皮疹部分消退，瘙癢減輕，守上方繼續服用10付。2016年8月12日三診皮疹大部分消退，自訴微有腹痛，大便溏，加炒山藥20 g，砂仁(后下)6 g。10付，日1付，水煎服。2016年8月22日四診皮疹基本消退，口服逍遙丸和潤燥止癢膠囊鞏固療效。

按語：神經性皮炎發病多為情志內傷風邪侵擾而致營血失和，氣血凝滯，肌膚失養所致。本例患者辨證為肝經郁熱，血虛風燥證，治療上宜清熱疏肝解郁，養血潤燥止癢，方以丹梔逍遙散加味，方中丹皮、梔子清熱涼血活血；柴胡、白芍疏肝解郁，養血柔肝；薄荷清解肝熱，疏風止癢；當歸、炙黃芪、熟地黃益氣養血潤膚；雞血藤養血活血；白鮮皮燥濕止癢；甘草調和諸藥。諸藥合用，共起清熱疏肝解郁，養血潤燥止癢之功。神經性皮炎的發病大部分患者初期多為情志不暢，風、濕、熱邪蘊阻皮膚[4]，日久生風化燥，陰血受損，不能濡養皮膚而致。故臨床治療要重視肝氣郁結在其發病中的作用，掌握主證的基礎上，重視兼證，隨證加減變化才能夠效如桴鼓。

5 小結

丹梔逍遙散在皮膚科的應用非常廣泛，具有養血、疏肝、健脾、清熱等作用，可以調和肝脾，清解郁熱，臨床主治肝脾血虛，化火生熱[5]引起的各種皮膚病。根據中醫異病同治的原則，只要辨證準確，運用丹梔逍遙散靈活化裁，每每可獲良效。