穿支皮瓣移植修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損的療效觀察

高 健

（撫順市第二醫(yī)院，遼寧 撫順 113001）

隨著交通的不斷發(fā)達(dá)，小腿及足踝部軟組織損傷已經(jīng)成為骨科常見的一種外傷，由于該部位的局部軟組織較少，嚴(yán)重受傷的患者病情復(fù)雜，若不及時(shí)處理容易形成慢性骨髓炎，病情預(yù)后不佳[1]。常規(guī)的局部皮瓣轉(zhuǎn)移或是單一游離皮瓣移植，受到供區(qū)的限制，臨床效果始終不滿意。而面積超大或超寬的軟組織缺損由于覆蓋困難，使用常規(guī)的血管吻合組合皮瓣或是巨大聯(lián)合皮瓣修復(fù)，手術(shù)難度和供區(qū)損傷難度均較大，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[2]。我院為提高小腿和足踝部軟組織缺損患者的臨床療效，對既往收治的32例患者進(jìn)行了穿支皮瓣移植，收獲了滿意效果，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年1月至2017年6月我科收治的小腿遠(yuǎn)端及足踝部皮膚和軟組織缺損32例為研究對象，其中男21例，女11例；年齡16～53歲，平均（32.5±5.3）歲；交通傷19例，機(jī)器傷7例，火器傷4例，其他2例；合并神經(jīng)血管15例，其他部位骨折12例，腦外傷6例，骨缺損5例，血?dú)庑?例，骨盆骨折2例，膀胱損傷2例。其中創(chuàng)面急診一期修復(fù)8例，延期手術(shù)修復(fù)24例。

1.2 方法：術(shù)前根據(jù)患者的損傷部位、形狀、大小選擇適宜部位的皮支皮瓣，采用多普勒血管探測儀對皮支血管穿出點(diǎn)，皮瓣軸線以伸膝位以內(nèi)踝前緣到股骨內(nèi)側(cè)髁連線。手術(shù)前現(xiàn)將患者的皮瓣后緣皮膚剪開，并從筋膜處進(jìn)行層面分離，找出從內(nèi)側(cè)肌間隙。將比目魚肌和趾長屈肌間隙發(fā)出的脛后動脈作為穿支皮支血管，并將其分離至脛后動脈，注意切勿將所有肌膜剔除。對皮支的管徑與肌間隙上下穿支血管升降支進(jìn)行吻合，并對隱靜脈和隱神經(jīng)血管網(wǎng)對穿支血管的吻合情況進(jìn)行查看，適當(dāng)對皮瓣的方向與面積進(jìn)行調(diào)整。若皮瓣上含有上下穿支血管吻合網(wǎng)，則根據(jù)患者的受損情況選擇是否切取靜脈和隱神經(jīng)，降低供區(qū)的損傷。旋轉(zhuǎn)皮瓣以覆蓋創(chuàng)面，到達(dá)蒂部后保留一定的寬度筋膜蒂，保證靜脈回流，防止多度牽拉。在予以島狀皮瓣時(shí)，血管蒂周圍的筋膜組織要保留至少2 cm，轉(zhuǎn)移過程中防止蒂部受壓，如有必要?jiǎng)t可經(jīng)皮下隧道進(jìn)行轉(zhuǎn)移，蒂部旋轉(zhuǎn)角度最大為180°[3]。供區(qū)的皮瓣若繼發(fā)創(chuàng)面則要用中厚皮片進(jìn)行覆蓋，若創(chuàng)面不及5 cm則直接進(jìn)行縫合。術(shù)后對皮瓣進(jìn)行保暖，予以抗生素抗感染，皮瓣覆蓋部位的敷料應(yīng)當(dāng)開窗隨時(shí)觀察皮瓣的血運(yùn)情況。

2 結(jié) 果

32例患者手術(shù)均成功，皮瓣移植面積3 cm～15 cm×6 cm～11 cm，穿支血管外徑1.0～2.0 mm，血管蒂處于內(nèi)踝上方3.6～22.5 cm處，術(shù)后皮瓣全部存活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，隨訪7個(gè)月～7年后，皮瓣無臃腫、質(zhì)地柔軟，膚色與周圍組織無明顯差異，小腿與足踝外形正常，功能正常。

3 討 論

脛后動脈的上半部分處于比目魚肌的深處，下半部分處于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣和趾長屈肌的間隙中，位置交淺，顯露容易。肌間隙穿支從脛后動脈發(fā)出5～7支，其中2～4支占比達(dá)70%，約55%在小腿中1/3處，45%在小腿下1/3處[4]。穿支通過深筋膜后可分為短細(xì)升支和粗長降支、水平支，穿支直徑0.5～2.0 mm，蒂部長0.5～2.0 cm，是為移植后的皮瓣提供血運(yùn)的基礎(chǔ)。有學(xué)者指出通過彩色多普勒超聲檢查脛后動脈內(nèi)踝上穿支血管發(fā)現(xiàn)，內(nèi)踝上4～18 cm的脛后動脈包括49支穿支血管，皮支動脈內(nèi)0.6～1.8 mm，大部分集中在內(nèi)踝上4～7 mm的穿支血管有28支，其中還包含大皮支。短細(xì)升支和粗長降支、水平支交錯(cuò)形成縱向的“鏈型”隱神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)叢，為皮瓣提供血供和營養(yǎng)。

通過本次研究，我們發(fā)現(xiàn)，對小腿和足踝部軟組織缺損患者進(jìn)行皮瓣移植的優(yōu)勢包括以下幾點(diǎn)：①該術(shù)式簡單易操作，對患者的損傷較小；②皮瓣血管蒂的位置表淺且容易轉(zhuǎn)位和切取；③保護(hù)小腿的主要血管，即便是脛后動脈主干存在損傷仍然能進(jìn)行穿支皮支皮瓣移植；④由于各降支、升支從穿支升支與穿支降支發(fā)出，所以通過吻合能形成完整的縱形皮支鏈，保證血運(yùn)的供應(yīng)，所以在進(jìn)行皮瓣截取時(shí)刻通過血管吻合網(wǎng)的方向進(jìn)行設(shè)計(jì)，無需再剝離隱神經(jīng)及大隱靜脈，降低了對供區(qū)的損傷[5]；⑤若截取的皮瓣面積較大同時(shí)攜帶隱神經(jīng)及大隱靜脈，可將隱神經(jīng)近端和創(chuàng)面皮神經(jīng)做縫合，在一定程度上起到營養(yǎng)皮瓣神經(jīng)的效果。脛后動脈穿支皮支皮瓣的切取盡量靠近深筋膜以淺表的位置，最大限度的不傷及供區(qū)部位的深筋膜，降低供區(qū)的并發(fā)癥率，達(dá)到最佳的修復(fù)效果。穿支皮支皮瓣通過穿出點(diǎn)時(shí)要帶少量的深筋膜，目的在于降低穿支的損傷，而該深筋膜可以是完全游離或部分游離[6]。

綜上所述，穿支皮瓣移植修復(fù)小腿和足踝部軟組織缺損的效果可靠，手術(shù)簡單易行，能有效減輕供區(qū)與受區(qū)的損傷均減小，值得臨床推薦。