劉志龍運用小柴胡湯治療發熱月余驗案※

陳威妮,黎崇裕,劉志龍

(廣東省珠海市中西醫結合醫院,廣東 珠海519000)

劉志龍,主任醫師,全國第6批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,廣東省名中醫。兼任世界中醫藥學會聯合會古代經典名方臨床研究專業委員會會長,廣東省中醫藥學會經方臨床研究專業委員會主任委員,珠海市中醫藥學會會長。從事中醫臨床工作30年,治學嚴謹,學驗俱豐,臨證善用經方治療內科疑難雜病。現介紹劉志龍教授運用小柴胡湯治療發熱驗案1例,以饗讀者。

患者,女,26歲,未婚,2018年11月2日初診。主訴：發熱1月余。現病史：1個多月前無明顯誘因出現發熱,每日中午開始發熱惡風,體溫在38℃左右,直至凌晨3∶00,汗出后逐漸熱退,次日再次發熱,自服感冒藥無效。2018年10月3日在外院呼吸科住院治療,查血沉、C-反應蛋白(CRP)偏高。副鼻竇CT：蝶竇炎。余檢查未見明顯異常。先后給予左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢哌酮他唑巴坦、多西環素、阿米卡星等抗感染治療,效果欠佳,每日仍有低熱,體溫波動在37.4～38℃,住院14 d后建議轉院繼續診治。出院后患者尋求中醫治療,外院給予清熱解毒中藥治療,效果欠佳,后經人介紹來劉志龍教授門診就診。刻診：每日中午開始發熱,怕風,夜寐汗出,汗出后熱可退,睡眠時后背有熱感上沖,偶有咳嗽,近日鼻塞流涕,咽干,胃納欠佳,大便可。舌淡,苔白微膩,脈細弦。輔助檢查：2018年10月外院查血沉83 mm/h;CRP 19.2 mg/L;副鼻竇CT：蝶竇炎。三大常規、肝腎功能、甲狀腺功能、風濕5項、衣原體、支原體、感染8項、結核分枝桿菌、結核感染T細胞斑點實驗、痰涂片、痰培養、肥達試驗、外斐試驗、血管炎3項、降鈣素原、登革熱RNA檢測、鉤端螺旋體Ig G抗體、心電圖、腹部及泌尿系彩超、胸部CT、全身PETCT掃描未見明顯異常。既往史：體健。診斷：發熱查因,外感發熱(外邪留戀證)。處方：小柴胡湯。藥物組成：柴胡30 g,黃芩片30 g,法半夏10 g,大棗30 g,生姜5 g,炙甘草5 g,西洋參10 g,6劑。每日2劑,水煎,于中午發熱前開始服藥,少量頻服。

2018年11月6日二診：2018年11月2日服用1劑后,19∶00左右開始熱退,體溫從37.7℃退至正常,服中藥3 d期間未再出現發熱。中藥服畢,昨日未服中藥,昨日下午2、3時左右體溫37.4℃,傍晚6、7時可自行退熱,自覺腰部、腹部有熱氣上沖感,夜寐汗出,少許咳嗽,有痰色白,大便可。舌淡紅邊有齒痕,苔薄黃,脈細滑。處方：小柴胡湯加煅牡蠣、浙貝母。藥物組成：柴胡30 g,黃芩片30 g,法半夏15 g,大棗30 g,生姜5 g,炙甘草5 g,西洋參10 g,煅牡蠣20 g(先煎),浙貝母15 g,6劑。每2 d服3劑,水煎,每日分3次溫服。

2018年11月9日三診：現無發熱,腰部、腹部有熱氣上沖感減輕,夜寐汗出減少,少許咳嗽,有痰色白,大便可。舌淡紅邊有齒痕,苔薄黃,脈細滑。二診方加蜜紫菀15 g,苦杏仁10 g,3劑。每日1劑,水煎,分3次溫服。

2018年11月13日四診：近日均未發熱,已無夜間汗出、咳嗽等不適,精神狀態佳,納眠可,訴平素怕冷。舌淡苔薄黃,脈細滑。處方：柴胡桂枝湯加減。藥物組成：柴胡15 g,桂枝10 g,法半夏15 g,黃芩片10 g,黨參片20 g,大棗30 g,生姜5 g,炙甘草5 g,白芍10 g,淫羊藿10 g,蘆根20 g,10劑。每日1劑,水煎,分2次溫服。囑患者避風寒,慎起居,適當鍛煉身體。

按語：《傷寒雜病論》第96條指出了小柴胡湯證的臨床表現：“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。”第101條指出：“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。”劉志龍教授認為,小柴胡湯證雖以寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔為辨證要點,但不可拘泥于此,當綜合患者病情進行判斷,方可活用此方[1]。

本案患者發熱持續1個月未退,反復發作,且患者中午開始出現發熱,半夜汗出后熱退,次日中午再次出現發熱,是典型的小柴胡湯證“休作有時”的表現,同時也可作為小柴胡湯證“寒熱往來”的延伸,這兩者是少陽病小柴胡湯證特有的發熱特點。此外,患者還有咽干、胃納欠佳、脈弦細等小柴胡湯證,方證對應,投以小柴胡湯而獲效,后雖然發熱略有反復,仍然以小柴胡湯為主治療。

綜上所述,劉志龍教授運用小柴胡湯治療發熱患者有以下經驗：柴胡用量偏大,常在15～30 g;湯劑少量頻服,不拘時間;依據病情可一日數劑或數日一劑服用;判斷為少陽病小柴胡湯證后,以小柴胡湯為主貫穿始終,直至熱退;熱退后常用柴胡桂枝湯調和氣血,促進機體功能恢復。