消防員訓練致踝關節軟組織損傷防治對策探討※

陳志偉,陳 曦

(1.中國人民武裝警察部隊學院,河北 廊坊065000;2.河北省廊坊市公安消防支隊,河北 廊坊065000)

美國國家消防中心報道,2015年度有68 085人次消防員受傷,其中7 560人次在日常訓練過程中受傷[1]。國內有文獻報道,35.2%的消防訓練傷為踝關節扭傷[2]。WATERMAN B R等報道每年約有200萬人次出現急性踝關節扭傷[3],72%的踝關節扭傷患者扭傷后6周到18個月會遺留一定的癥狀[4],特別是消防員日常訓練頻率高、強度大,如處理不及時或處理方案不當,部分患者出現慢性踝關節不穩。無論采取何種治療措施,無論韌帶損傷的數量,40%外側踝關節扭傷的患者會出現踝關節不穩[5]。本文通過查閱文獻分析踝關節扭傷的機制,了解國內外治療現狀,探討防治對策,以利于消防員繼續訓練。

1 踝關節扭傷的機制

消防員日常訓練中出現踝關節扭傷的原因主要在于踝關節本身解剖特征,易于變形,外側韌帶相對弱。消防員日常訓練中也以外側踝關節扭傷為主,主要由于足的過度扭轉和腿的外旋[6],引起踝關節外側韌帶復合體損傷,主要包括前距腓韌帶(ATFL)、跟腓韌帶(CFL)和后距腓韌帶(PTFL)。韌帶的損傷情況依賴于損傷的暴力,ATFL最常受損,其次是CFL。研究表明,ATFL損傷后,足受到的內旋力明顯增大,使其他未受損傷的韌帶受力增加[7]。單純的PTFL損傷也較少見,常合并踝關節骨折、脫位[8]。內側踝關節扭傷較為少見,可能由于足部運動發生的扭轉傷更頻繁,也可能由于內側韌帶“強壯”,三角韌帶較寬,而且是踝周韌帶中最強壯的[9]。急性內側韌帶損傷主要是因于踝關節外翻或外旋力[10]。高位踝關節扭傷,也稱為韌帶聯合損傷,在一般人群中較少出現,在碰撞運動中經常出現[11],消防員日常訓練中亦常出現,損傷多是因足部相對于脛骨的外旋力導致的。踝關節扭傷可能導致軟組織損傷和骨折,進一步造成踝關節不穩[12],但是慢性踝關節不穩的病理過程與急性扭傷不同[13]。慢性踝關節不穩可能是急性扭傷后踝關節周圍本體感覺受到損傷,另外一個原因是機械性踝關節不穩,踝關節復合體中距骨非正常活動[14]。

2 踝關節扭傷的診斷

消防員踝關節體格檢查包括仔細望診、觸診、確定患者負重能力和特定損傷診斷動作。首先,檢查腫脹和瘀斑。觸診應包括整個腓骨、脛骨遠端、足部和跟腱。韌帶損傷患者常出現明顯的腫脹,觸診時出現疼痛,韌帶結構的壓痛是一種非特異性的發現,但往往與結構損傷有關。1992年STIELL提出的渥太華踝關節規則(OARs)規定的區域的壓痛可能表明出現骨折,這些區域包括外踝后緣或尖端、內踝后緣或尖端、第5跖骨底部和舟狀骨。整個腓骨的觸診是很重要的,特別是在合并損傷中,因為腓骨近端疼痛可能是腓骨近端Maisonneuve骨折的標志。有腫脹、血腫、觸診局部疼痛是外踝扭傷的標志[15],局部觸診疼痛加上血腫變色提示90%的可能性是韌帶急性損傷[16]。常用的體格檢查有前抽屜試驗、距骨傾斜試驗、外翻應力試驗、外旋轉試驗、擠壓試驗等。前抽屜試驗陽性是高度敏感和特異的,當與疼痛、血腫的存在相結合時,診斷更為明確。距骨傾斜試驗陽性可能表明撕裂向后延伸至CFL[17]。內側踝關節扭傷會表現出腫脹和疼痛,內踝、三角韌帶的壓痛。下脛腓聯合損傷可能有局部疼痛并伴有觸診AITFL、PITFL和內踝的壓痛。消防員踝關節不穩的診斷應把握以下要點：詳細的病史問診和仔細捕捉患者的臨床表現。結構性功能不全患者的臨床體格檢查,如距骨傾斜試驗或前抽屜試驗呈陽性,但功能性踝關節不穩定,這些測試結果可能是陰性的[18]。

3 防治對策

3.1 消防員訓練致踝關節軟組織損傷的預防 消防員應當樹立牢固的預防訓練傷理念,定期向消防員講授踝關節的簡單解剖知識,使消防員了解踝關節在什么位置易于扭傷等。訓練前熱身必不可少,熱身可興奮消防員神經、肌肉系統,應循序漸進、充分、適量的并根據不同的科目進行針對性的訓練,如拋水帶訓練易于扭傷踝關節,應重點活動踝關節。消防員日常應加強踝關節力量的訓練,日常健身時也應加強踝部健身,使踝關節韌帶更有力量。日常可進行單腳或雙腳跳繩,增加踝周肌肉力量,從而增加踝關節穩定性。實踐證明,技術動作錯誤可造成踝關節損傷,踝關節落地時應保持踝關節穩定,消防員日常訓練中,地面可能并不平整,踝關節無法保持穩定的情況下,如身體失去重心時,消防員應順勢倒下,以減少對踝部的扭轉力,避免或減輕踝關節損傷。消防員穿著戰斗服后,本身重量增大,而靈活度降低,因此應當穿適合自己鞋碼的戰斗靴。同時,盡量選擇低、寬的鞋跟,低跟可使后足在發生扭傷時減少勢能,降低踝部扭傷傷害,寬鞋跟可提高后足在運動中的穩定性。杜絕盲目增加訓練強度,疲勞與踝關節扭傷有一定的相關性,按照訓練大綱科學、合理地安排運動強度,盡量避免運動量過大導致踝關節扭傷。

3.2 消防員訓練致踝關節軟組織損傷的治療 1978年,GABEMIRKMI醫生首次提出急性損傷的處理RICE原則,后又發展為PRICE原則,越來越多的臨床醫師開始關注踝關節扭傷后的生物力學改變,RICE原則和PRICE原則可能忽略關節活動度等。

消防員急性踝關節扭傷的治療分為兩個階段：急性期和早期逐漸康復期。急性期治療從受傷開始后,并持續到疼痛和腫脹的消失。急性治療的重點是盡量減少踝關節周圍腫脹,控制疼痛,保護踝關節免受進一步傷害。早期康復的目標包括恢復運動范圍(特別是背屈)、恢復力量(特別是腓側的肌肉)、本體感覺恢復、安全恢復活動。早期逐漸康復期可進行力量訓練、游泳和騎自行車等活動,有助于在保持心血管功能的同時提高力量、運動范圍和本體感覺,確保腳踝完全康復后,心血管動能能夠支撐患者活動。運動練習范圍包括足底屈曲和背屈和內翻或外翻運動,只要患者無疼痛,抗阻力活動帶亦可納入康復訓練。完全康復后,患者可逐漸恢復體力活動和運動。運動員應該以簡單的訓練開始,運動范圍無限制時方可拆掉支具,支架允許在運動過程中提高本體感受反饋[19-22]。消防員踝關節不穩的治療指征：經保守治療癥狀無緩解的患者可以考慮手術治療(有解剖修復與非解剖腱固定術兩類),特別是患者有持續不穩定、反復的踝關節扭傷及疼痛,職業活動受到限制,手術的目的是重建關節穩定性,減少未來踝關節扭傷的風險,從而減少對軟骨的損害[23]。