基于《黃帝內經》清陽理論探討鼻淵古今驗方的運用規律※

肖 伊,張亞力,劉建華,閆占峰,矯璐璐,劉思溟,劉 真,李 洵

(1.北京中醫藥大學,北京100029;2.北京中醫藥大學東直門醫院,北京100700;3.中國中醫科學院西苑醫院,北京100091)

鼻竇炎是以鼻流濁涕為主要癥狀的疾病,其發病部位在鼻竅中之竇竅,屬頭面五官清竅,中醫稱為“鼻淵”。《素問·陰陽應象大論》云：“清陽出上竅,濁陰出下竅。”提示鼻竅的生理功能必須依賴清陽之氣的溫煦濡養,失之則會“九竅不通”,出現鼻塞流涕等癥狀。古今醫家在《黃帝內經》清陽理論的指導下,創制了很多鼻淵方,卻未被重視與使用。目前臨床普遍使用的是龍膽瀉肝湯、甘露消毒丹等,雖然方證相應,但忽視了通竅法和排膿法的應用,缺乏引經藥、通竅藥和排膿藥的輔佐,影響臨床療效。本文對古今文獻中的鼻淵方進行了系統整理,總結了其用藥特點,使其能應用于鼻淵的臨床治療中。

1 鼻淵的病機與治則

1.1 鼻竅的清空之性與臟腑的關系 鼻淵病變部位在鼻竅中之竇竅,位于頭面。鼻竅屬于清空之竅,需清陽之氣溫煦濡養,保持清空之性,才能行呼吸、司嗅覺、御外邪。

清陽之氣包括有溫煦作用的衛氣和有濡潤之功的津液。衛氣生發于腎,取資于脾,源出于肺,是下焦腎氣、中焦谷氣、上焦清氣的合稱。衛氣輸布有賴于肺的宣降、肝的升發、脾的升降功能。津液來源于脾胃,為水谷化生。津液輸布,有賴于肺的宣發、脾的升降、腎的氣化功能。故清陽之氣充養清竅與肺、脾胃、肝膽、腎關系密切。脾為氣血生化之源,脾主運化與升清,脾的功能正常,清陽之氣得以上行充養鼻竅;脾虛清陽不升,濁陰不降,鼻竅為濁陰充塞,發為鼻塞流涕。肺的宣降功能有助于清陽之氣的升發。肺氣調暢,則清升濁降,鼻竅得養;肺氣失宣,則鼻竅壅滯。鼻竅的清空之性亦與肝膽關系密切[1]。肝之經脈,循喉嚨,入頏顙,頏顙為鼻竅后部,肝經絡膽,故肝膽與鼻竅通過經絡直接發生聯系。

清陽之氣輸布的通路是少陽三焦。自《黃帝內經》以來,眾多醫家對三焦的概念多有爭議。熊繼柏教授認為：“三焦功能有二：一是總司人體氣化的作用……二為人體水液運行之通道。”[2]陳潮祖教授認為：“少陽三焦……是津氣升降出入之路。”[3]均明確了三焦是清陽之氣循行輸布之路。陳潮祖教授認為,三焦不單指通道,還包括組成通道的膜、膜腠,合稱少陽三焦[3]。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”《素問·痹論》云：“衛氣者,水谷之悍氣也,其氣慓急滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹。”明確津氣行于三焦之中。《素問·痿論》云：“肝主身之筋膜。”三焦之膜,為肝所主,屬于肝系。肝之疏泄正常,三焦通暢,津氣運行無阻,清陽得以上充清竅。外感六淫,內傷七情,影響臟腑經脈弛張,腠理失常,導致津氣升降失常。清陽之氣不升,氣郁津凝于竇竅;或郁久化熱,升騰太過,上蒸于竇竅,灼津為痰,則竇竅為濁陰所據,引起鼻流濁涕。

1.2 鼻淵的病機 鼻淵的癥狀特點為“濁涕下不止”,濁涕屬于濁陰之邪,其病機為肺、脾胃、肝膽功能失調,氣機不暢,清陽不升,清竅失養,濁邪壅滯竇竅。《素問·氣厥論》對鼻淵病機的認識為“膽移熱于腦,則辛鼻淵”。忻耀杰等[4]認為“膽移熱于腦的原因是肺氣逆行,失于降斂,肺氣逆行的基礎是陽衰土濕,所以鼻淵的形成是陽衰土濕胃逆,以至于膽熱上蒸,肺氣不斂”,將《黃帝內經》對鼻淵病機的認識與明清至現代對鼻淵病機的拓展歸于統一。

1.3 鼻淵的治則 鼻淵的治則為升清降濁。通過調理臟腑功能,調暢氣機,使得清陽之氣得以上達,溫煦濡養清竅;濁陰之邪得以下行,自下竅而出,恢復鼻竅的清虛之性,維持其清空之竅的特點,消除“濁涕下不止”之癥狀。

2 歷代鼻淵方的組成規律

在清代以前的中醫醫籍中,沒有耳鼻咽喉科專著。對于鼻淵的病因病機、治則治法、方藥的論述,散見于《圣濟總錄》《醫宗金鑒》等著作中。筆者查閱了歷代古籍和當代中醫名家的著作,匯集了75個鼻淵方作為研究對象,總結了其用藥規律,現介紹如下。

2.1 研究對象的選擇范圍 本研究選擇的方劑出自以下文獻：《素問病機氣宜保命集》《仁齋直指方》《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》《圣濟總錄》《普濟本事方》《濟生方》《蘭室秘藏》《東垣試效方》《元世醫得效方》《普濟方》《醫方考》《醫學啟蒙》《片玉心書》《外科大成》《古今醫統大全》《古今醫鑒》《赤水玄珠全集》《仁術便覽》《萬病回春》《明醫指掌》《證治準繩》《壽世保元》《證治寶鑒》《誠書》《石室秘錄》《辨證錄》《醫學心悟》《幼幼集成》《四圣心源》《雜癥會心錄》《雜病源流犀燭》《會約醫鏡》《醫醇剩義》《醫門補要》《內外驗方秘傳》《類證治裁》《醫宗金鑒》《慈幼新書》《仙拈集》《近代名老中醫經驗集·張贊臣論五官科》《張贊臣臨床經驗選編》《中國現代百名中醫臨床家·蔡福養》《干祖望經驗集》《施今墨臨床經驗集》《中國百年百名中醫臨床家·張夢儂》《百年百名中醫臨床家·耿鑒庭》《耳鼻咽喉疾病》《干氏耳鼻咽喉口腔科學》《中醫耳鼻咽喉科臨床研究》。

2.2 研究對象的選擇原則 所選方劑的主癥均為流涕不止,或注明鼻淵,或只明確主癥,沒有病名。均與鼻淵特點“濁涕下不止”吻合。

2.3 研究對象的組方規律與特點 治法是根據病機擬訂的治療方案。鼻淵的病位在竇竅,癥狀特點為“濁涕下不止”,病機為肺、脾胃、肝膽等臟腑功能失調,清陽不升,竇竅失養,濁陰之邪乘虛而入,充塞竇竅。治療當以調理臟腑功能,調暢氣機,疏通三焦之道,升清降濁為法。上述所選方劑詮釋了這一法則。

耳鼻咽喉的形態特點是孔小洞深,發病有其特殊性,治療時除了遵循辨證論治的原則,還需配合耳鼻咽喉科的專科特色治法[5],治療鼻淵常用的是通竅法和排膿法。通竅法即選用有通竅功效的藥物,如蒼耳子、辛夷、細辛等,透邪外出,調暢氣機,清除壅滯,升舉清陽,從而達到通利諸竅的目的。通竅法能引領群藥到達病變部位,快速緩解癥狀。排膿法是選用有排膿功效的藥物,如白芷、桔梗、天花粉等,使濁陰之邪從竇竅排出。

筆者將研究對象分為清宣肺臟、疏調肝臟、燥濕運脾。因臟腑之間相互影響,可呈現多臟同病,故研究對象中可見部分方劑多臟同治,組成方劑的藥物歸經為多個臟腑。筆者認為,從臟腑間的整體聯系考慮,治療應考慮病本,需從本施治,兼顧他臟。為研究方便,分類時將其歸入病本臟腑組。

(1)清宣肺臟,復其宣降功能 天氣通于肺,肺合皮毛,主表,開竅于鼻。六淫隨清氣侵入肺系,或風寒束表,毛竅閉縮,肺失宣降,氣郁津凝,則鼻塞流涕,肺竅津氣失調。陳潮祖教授認為：“鼻竅病變,津氣失調最多。”[3]治法當為宣通肺衛,調氣行津,通利鼻竅,以恢復肺臟宣降功能為大法。選擇的溫肺散寒、行水通竅治療鼻淵的方劑有：《濟生方》蒼耳散,細辛丸,當歸散,《普濟方》川芎茶調散,定風餅子,《濟生方》辛夷散,川芎防風散,神愈散,通竅湯,川烏散,腦漏散,補腦散,蘇風湯,《幼幼集成》麗澤通氣散,苓澤姜蘇湯,通陽圣化湯,川椒散,干祖望荊防敗毒散合蒼耳子散,張夢儂加味辛夷散。上述方劑的用藥,功效基本可分為3類：辛溫散寒,宣降肺氣,通調津液。

辛溫散寒藥可以祛除病因,辛散溫通,宣肺行水,通利鼻竅。使用頻次較高的藥物有：細辛、荊芥、防風、藁本、羌活、辛夷、白芷、升麻、麻黃、川椒、生姜、蘇葉。祛除病因的同時,選用宣降肺氣的藥物,恢復肺臟的宣降功能。常用桔梗升肺氣,杏仁降肺氣,兩藥合用,一升一降,氣機通調,水道通暢,津液運行無阻,則鼻塞流涕之癥可愈。對于已經壅聚于竇竅的敗津腐液,直接通調津液,選用茯苓、豬苓、澤瀉等利水滲濕藥物,通利水道,使濕邪從小便排出體外。3類藥物共同作用,三焦之路通暢,津氣流通,助竇竅恢復清空之性。

感受風熱之邪或氣郁津凝日久化熱,濕熱壅滯竇竅,鼻涕黃濁,治以清熱祛濕,通利鼻竅。選用的方劑有：加味防風湯,《證治寶鑒》蒼耳散,甘桔玄參湯,清金消毒湯,宣肺散,探淵丹,《醫學心悟》川芎茶調散,桑菊愈風湯,石膏黃芩湯,天蘿散,清肺飲,黃連防風通圣散,辛前甘桔湯,蔡氏鼻竇炎湯,辛夷花湯,張贊臣鼻淵散,蒼耳銀菊丸,干祖望鼻淵合劑,干祖望銀翹散合蒼耳子散,平淵丸,排膿清竇湯。上述方劑的用藥,功效基本可分為3類：清肺熱,祛濕熱,散風熱。

清肺熱以祛除病因,使用頻次較高的藥物有生石膏、麥冬、桑白皮等,以杜絕濕熱之源。對于壅聚于竇竅的已成濕熱,治以清熱燥濕,常用的藥物有黃芩、梔子。清熱燥濕的同時,配合利水滲濕藥,通調水道,給濕邪以出路,運用頻次較高的有滑石、川木通、生薏苡仁。《本草綱目》認為滑石“性滑利竅”,《名醫別錄》謂其“通九竅六府津液,去留結”,《植物名實圖考》認為川木通“本功通利九竅”,此兩味藥不僅能導濕熱下行,還能通利鼻竅,體現了通竅法的應用。鼻淵病位在上焦,清上焦濕熱應配合宣散之品[6],輕揚透泄,宣通肺氣,宣化濕濁,使腠理通達,濕熱消散。使用頻次較高的藥物有桑葉、菊花、薄荷、前胡、防風,藥性輕清,正如吳鞠通所言“治上焦如羽,非輕不舉”。薄荷與菊花能直達鼻竅,薄荷芳香宣散而通鼻竅,《滇南本草》認為“治腦漏鼻流臭涕”;菊花的宣揚疏泄之性于耳鼻二竅,可散邪通竅[7]。3類藥物共同作用,腠理通達,熱散濕祛,恢復竇竅清空之性。

(2)疏調肝膽,通暢三焦 邪傳少陽、厥陰,氣郁化熱,或抑郁惱怒,氣郁化火;肝膽火郁,津液不通,阻于少陽三焦,濕熱郁蒸,上擾竇竅。治療以祛除病因、緩解經脈攣急、恢復津氣流通為法。選擇的疏調肝膽治療鼻淵的方劑有：芎藭散,防風散,荊芥散,前胡湯,雞蘇丸,黃連通圣散,神效宣腦散,荊芥連翹湯,當歸湯,取淵湯,清化飲,清肝透頂湯,瀉膽湯,辛夷消風散加味,防風湯,《片玉心書》辛夷散,清宣湯,柴胡清肝湯,通治鼻淵方,龍參蒼耳散,吉雷開竅湯。上述方劑的用藥,功效基本可分為3類：清熱祛濕,疏風清熱,養血調肝。

清熱祛濕,給濕邪以出路,恢復三焦之津氣升降之路。使用頻次較高的藥物有：黃芩、黃連、梔子、龍膽草、胡黃連、大黃、蘆薈、夏枯草、青黛。清瀉的同時,當導邪外出,避免過用苦寒,使濕熱寒凝冰伏,凝滯不祛。故方中多佐以疏散肝經風熱之藥,常用的藥物有：柴胡、菊花、桑葉、薄荷、蟬蛻。所選藥物歸經均屬肺、肝,藥性辛涼,即可入肺走鼻,又可宣散肝經郁熱,使三焦調暢,從少陽透熱達表,給邪以出路,即“木郁達之”。清泄肝熱的同時,還需調理肝膽,使其恢復疏泄功能。肝熱易耗傷陰血,故常用生地黃、當歸、川芎、赤芍、牡丹皮養血調肝,黃芪補肝氣以生肝血,同時防止清熱燥濕藥苦寒伐氣。上述藥物共同作用,使濕熱消散,肝氣條達,三焦通暢,津氣運行無阻,竇竅恢復清陽之性。

(3)燥濕運脾,升清降濁 脾胃為氣機升降之樞,脾胃升降失調,清陽不升,濁陰不降,壅滯竇竅,發為鼻淵。常見脾胃濕熱和脾虛濕困兩種病機。

選擇的清熱除濕治療脾胃濕熱鼻淵的方劑有：治鼻淵方,辛夷丸,嗅鼻淵方,星夏湯,《壽世保元》辛夷散,清泥丸斂神湯。上述方藥的功效基本可分為3類：清熱燥濕,淡滲利濕,燥濕醒脾。清熱燥濕的黃連、黃芩、梔子、酒大黃,消除病因。淡滲利濕的滑石、茯苓利水道,疏壅滯,導濕下行。辛溫燥濕的天南星、半夏、蒼術、白術醒脾化濕,恢復脾運。諸藥合用,恢復脾胃升降之功能和竇竅清空之性。

選擇的健脾利濕治療脾虛濕困鼻淵的方劑有：天竺黃丸,益氣湯,辛夷荊芥散,姜附御寒湯,神圣復氣湯,干祖望藿香正氣散合蒼耳子散,川芎丸,《仙拈集》加味辛夷散。上述方劑的用藥,功效基本可分為3類：溫補脾胃,淡滲利濕,升舉陽氣。溫補脾胃以祛濕生痰之源,使用頻次較高的藥物有：人參、黃芪、白術、大棗。淡滲利濕藥以導痰濕下行,選用茯苓和生薏苡仁。部分方劑使用了升舉陽氣的升麻、葛根等,葛根能鼓舞脾胃清陽之氣上升至頭面,《日華子本草》認為其可“排膿”,可理解為升清降濁。方中亦多使用了當歸、川芎、桃仁等養血活血藥,陳潮祖教授認為“氣血閉塞是津凝成痰的原因……祛除痰飲方中適當配伍活血藥,可以恢復功能,提高療效”[3]。諸藥合用,標本同治,升清降濁,恢復竇竅清空之性。

以上各類方劑均以調理臟腑功能、升清降濁為治則,鼻淵的病機雖然與肝膽、脾胃有關,但其病位在竇竅,屬于肺系,故組方中需注意引經藥的使用,以引領群藥到達病所,更好地作用于病變部位。干祖望教授將辛夷、白芷作為鼻部引經藥[8],而我們歸納的方劑亦多使用了辛夷、白芷、蒼耳子作為引經藥,與干祖望教授的觀點吻合。3味藥藥性辛溫,歸肺經,主要功效均為散風寒、通鼻竅。張廷模教授講述白芷功效時強調：“本品雖為溫燥之品……亦可于辛涼清熱藥中配伍白芷,共收疏散風熱之效。”[7]干祖望教授論述鼻淵時,也認為“蒼耳子散……為本病的主要方藥。因之無論急性、慢性,仍然可以而且必須參酌在任何方劑中使用”[8]。可知,方劑是一個有機整體,所有藥物相須相制,共同作用,不能機械地強調單味藥的功效。無論鼻淵病機寒熱虛實,均可選用蒼耳子、辛夷、白芷中的1～3味作為引經藥。

歷代本草著作中,都記載了3味藥在鼻淵治療中的重要性。張廷模教授認為“宋代的臨床醫家已將其(蒼耳子)用為鼻淵要藥……《本草綱目》謂辛夷主鼻淵”,還論述了白芷治療鼻淵的機制：“白芷祛風、散寒、燥濕,以宣利肺氣,升陽明清氣,以充養上竅,可以消除鼻淵之病因。其通鼻竅,止疼痛,以改善鼻塞不通、濁涕不止、前額及眉眶疼痛等癥狀,又可治標”[7]。3味藥的主要功效均為通鼻竅,也體現了通竅法的應用。

3 結語

本研究匯集了古今醫籍中75個鼻淵方,總結了其用藥規律。鼻淵的病位在竇竅,病機為清陽不升,濁陰不降,壅滯竇竅。治療以調理肺、脾胃、肝膽等臟腑功能,疏通三焦之道,升清降濁為法,并配合通竅法、排膿法的應用,恢復竇竅的清空之性,消除“濁涕下不止”的癥狀。