經(jīng)肋骨橫突入路病灶清除、側(cè)前方減壓、鈦網(wǎng)植入、內(nèi)固定術(shù)治療老年胸椎結(jié)核合并截癱的療效分析

莊宏達

（吉林省結(jié)核病醫(yī)院，吉林 長春 130500）

關(guān)于老年胸椎結(jié)核合并截癱的治療，傳統(tǒng)的術(shù)式為病灶清除、側(cè)前方減壓、植骨、后路釘棒固定。術(shù)后平均臥床時間為3～4個月。長期臥床老年患者易出現(xiàn)墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥。患者離床后隨訪多數(shù)后期出現(xiàn)晚發(fā)后突畸形、椎弓根釘松動或拔出、植骨吸收、脊柱旋轉(zhuǎn)等情況出現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷進步，臨床上逐漸應(yīng)用鈦網(wǎng)植入、前方釘棒固定聯(lián)合后路椎弓根釘內(nèi)固定。有效減少了脊柱晚發(fā)后突畸形、椎體高度丟失、脊柱旋轉(zhuǎn)的出現(xiàn)。能更好地重建脊柱穩(wěn)定性，減少了術(shù)后長期臥床出現(xiàn)的并發(fā)癥。從2013年6月至2016年6月筆者所在醫(yī)院采用經(jīng)肋骨橫突入路病灶清除、側(cè)前方減壓、鈦網(wǎng)植入、內(nèi)固定術(shù)對30例老年患者進行手術(shù)治療，取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：手術(shù)患者共計30例。其中年齡60～70歲，平均65歲。男12例，女18例。30例患者均有胸背部疼痛，兩側(cè)胸廓束帶感，均有不同程度的神經(jīng)癥狀及感覺、運動障礙。其中8例患者全癱，術(shù)前出現(xiàn)截癱時間均＜1個月。10例患者胸椎結(jié)核合并肺結(jié)核。術(shù)前結(jié)合病史、體征、化驗檢查，影像學(xué)檢查，臨床診斷“胸椎結(jié)核”。術(shù)后病理均明確診斷為結(jié)核。

1.2 治療方法：本組患者術(shù)前均常規(guī)接受2～3周的規(guī)律抗結(jié)核、保肝治療。其中8例全癱患者為搶救截癱，術(shù)前用藥時間均為2周。術(shù)前增強肺功能練習(xí)，結(jié)核中毒癥狀改善，體溫保證在正常范圍內(nèi)即進行手術(shù)治療。全麻生效后，患者先取俯臥位，以病椎為中心沿棘突取豎直切口，行后路椎弓根釘固定，安放預(yù)彎后的2枚連接桿。置入2枚負壓引流管，縫合后再取側(cè)臥位，以病椎為中心，沿棘突旁兩橫指取弧形切口，切斷病椎對應(yīng)肋骨后段，拔除肋骨小頭，向椎體前方推開胸膜，進入病灶，吸出濃汁，取出死骨及肉芽組織。由椎間孔向周圍擴大開窗，顯露椎管側(cè)前方。側(cè)前方減壓完成后再次鑿切病椎，徹底病清。將上下植骨床顯露出新鮮骨面，將相應(yīng)大小鈦網(wǎng)里面填充切除后的肋骨，植入骨槽內(nèi)，安放前路釘棒。術(shù)后2周拆線。術(shù)后1周可坐起，同時行下肢功能練習(xí)。術(shù)后6周可離床活動，全癱患者術(shù)后3個月下肢功能可恢復(fù)，并在別人協(xié)助下可離床行走。

1.3 觀察指標：感覺障礙平面下降情況、雙下肢肌力恢復(fù)情況、尿便情況、切口愈合情況、有無氣胸、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后X線主要觀察鈦網(wǎng)及內(nèi)固定系統(tǒng)位置情況，術(shù)后核磁觀察脊髓減壓情況。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12個月，平均10個月。所有患者均未出現(xiàn)褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪鈦網(wǎng)位置佳，植骨融合，釘棒內(nèi)固定滿意。未出現(xiàn)脊柱旋轉(zhuǎn)、椎體高度丟失、后突畸形等情況。其中22例全癱患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)。術(shù)后6個月均可正常行走、二便正常。無感覺障礙。其中8例全癱患者6例患者6個月時運動功能完全恢復(fù)、二便正常，雙下肢留有不同程度的感覺過敏、麻木癥狀。觀察12個月仍有上述感覺異常。2例全癱患者運動及感覺均有部分恢復(fù)，均可拄拐行走，二便正常。術(shù)后1個月拔除導(dǎo)尿管，可正常排尿。

3 討 論

胸椎結(jié)核病變多數(shù)在椎體，多破壞脊椎前柱。形成的死骨及肉芽組織向后方突入椎管內(nèi)，壓迫脊髓。出現(xiàn)截癱癥狀。經(jīng)肋骨橫突入路能有效解決減壓及病清的目的。有利于改善脊髓、神經(jīng)功能恢復(fù)。由于該術(shù)式需要切除2到3段肋骨，并且脊柱前方及側(cè)方受到破壞，脊柱穩(wěn)定性差，后期很容易出現(xiàn)后突、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、脊柱不穩(wěn)等情況。或者再次出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。從生物力學(xué)角度講，后路釘棒固定是維護脊柱后柱穩(wěn)定性，鈦網(wǎng)植入聯(lián)合前方釘棒固定，加強了前方及側(cè)方的穩(wěn)定性，在固定上達到了三維的效果。同時鈦網(wǎng)植入維持了原有正常的椎體高度，減少了植骨吸收的可能性。療效確切。前方釘棒固定系統(tǒng)，保護了脊柱側(cè)方的穩(wěn)定性，同時有防止脊柱側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)的效果。因此，對于老年胸椎結(jié)核合并截癱患者該術(shù)式療效是確切的。

傳統(tǒng)的植骨固定，相對于鈦網(wǎng)植入，易出現(xiàn)植骨吸收、植骨塊脫落、不形成骨性愈合的并發(fā)癥。同時，植骨固定需要臥床3～4個月的時間，患者容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓、肺內(nèi)感染、褥瘡等并發(fā)癥。特別對于老年患者，長期臥床對心肺功能影響較大。

堅固的內(nèi)固定是保證脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵，減少了椎體高度丟失及后突畸形的出現(xiàn)，鈦網(wǎng)植入能使患者早日離床，大大改善了生活質(zhì)量。有利截癱的早日恢復(fù)。