VTE合并惡性腫瘤的診斷和治療體會

許朝霞 鄭賢波

（大連市第五人民醫院，遼寧 大連 116021）

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月至2018年6月收治的VTE患者共有VTE患者153例，其中惡性腫瘤合并VTE患者為54例，占我院同期VTE患者總數的35.28%。合并惡性腫瘤的VTE患者中男性患者有31例，占57.4%。女性腫瘤患者有23例，占42.6%。發病年齡在32～91歲，大于60歲的共有43例，占79.6%。合并肺癌42例，占75.9%，其中男26例，女16例。合并肝癌1例，為男性。合并腎癌2例，男女各1例。乳腺癌1例。合并胃癌3例，其中男性患者為2例，女性患者為1例。骨腫瘤1例，為女性。子宮腫瘤1例。胸膜惡性腫瘤1例，為女性，其他腫瘤2例，男女各占1例。伴有合并癥下肢深靜脈血栓3例，占5.5%；合并下肢靜脈曲張2例，占3.7%；合并上肢靜脈血栓的1例，占1.8%；肺癌術后患者為2例，占3.7%；合并病理性骨折1例，占1.8%；合并房顫2例，占3.7%；合并高脂血癥2例，占3.7%；合并冠狀動脈肌橋1例，占1.8%；合并高血壓3例，占5.5%；合并高血壓、腦血栓后遺癥的1例，占1.8%；合并2型糖尿病2例，占3.7%；合并變應性鼻炎1例，占1.8%；腫瘤合并VTE患者中，有31例是接受化療、放療或靶向藥物治療期間發生的肺栓塞，均采用個體化腫瘤的治療方案[1]。

1.2 臨床表現：54例患者均以胸悶氣短較前加重或突發的呼吸困難為首發癥狀，伴有胸痛的患者2例，伴有咯血的3例，伴有典型的肺動脈瓣區第二心音亢進的1例，伴有血壓下降的1例，伴有一過性暈厥的1例。

1.3 理化檢查：血漿D-二聚體均高于500 mg/dL；血肌鈣蛋白升高5例，血CKMB升高26例，血CK升高31例；54例患者均有心率增快；動脈血氣分析中49例均出現較明顯的低氧血癥，32例伴有明顯的低碳酸血癥；心電圖出現典型SIQIIITIII改變的有3例；超聲提示下肢深靜脈血栓3例，上肢靜脈血栓1例；CTPA提示肺動脈有明顯的充盈缺損49例。

1.4 治療預后：54例患者中有2例是明確肺栓塞診斷后，尋找病因而確診為腎癌和肺癌各1例，其余為原發的腫瘤患者合并了VTE。明確診斷后給予臥床休息、氧療、保持大便通暢、監測生命體征等，其中16例行文丘里面罩吸氧，1例行無創呼吸機輔助治療，無有創機械通氣的患者。所有腫瘤合并VTE的患者均未采用溶栓治療，首選低分子肝素皮下注射治療49例，根據體質量給予合適的劑量。有12例患者采用標準治療方案，單獨低分子肝素治療，總療程＞3個月。28例患者接受低分子肝素橋接華法林抗凝治療，動態監測血細胞分析和凝血功能，使國際標準化比值（INR）穩定在2.0～3.0[2]。1例接受口服利伐沙班抗凝治療。仍有2例患者未能按照要求完成抗凝治療，1例患者未同意抗凝治療。有3例患者應用抗凝治療過程中出現了非致命性的出血。38例腫瘤合并VTE患者經抗凝治療后癥狀緩解，1例患者死亡，有效率為70.3%。

2 預 防

VTE可以使所有患者的并發癥、病死率和治療復雜程度增加，特別在合并惡性腫瘤的患者，合并VTE時可以延誤腫瘤患者手術和放化療等治療，降低了患者的生活質量。而預防性抗凝治療可明顯降低患者血栓并發癥的發生率，VTE的預防和控制將有利于改善腫瘤患者長期生存和生活質量的提高，有利于抗腫瘤治療順利進行[3]。

3 討 論

在惡性腫瘤患者可能發生的各種血栓事件中，最常見的是靜脈血栓栓塞。有的患者先發現血栓栓塞癥，在尋因后才確診為惡性腫瘤的。在整個腫瘤發生發展過程中都是VTE高風險的，惡性腫瘤合并VTE的發生率高于非腫瘤患者的風險4倍，若進行化療則升高至6.5倍，VTE的風險貫穿在腫瘤患者的診斷、治療和轉移以及死亡過程中，只有腫瘤得以控制，病情好轉和治愈，其腫瘤患者發生VTE的風險才能降低。臨床中，VTE患者中4%～20%是腫瘤患者，而我院占35.28%，比例較大，可能與我院是胸科腫瘤醫院有關。

腫瘤合并VTE的治療與常見的VTE患者的治療是不一樣的，根據美國胸科醫師學院（ACCP）第10版、腫瘤的NCCN指南和中國的肺栓塞指南，均提出腫瘤合并VTE的治療應選用低分子肝素[4]，包括腫瘤患者合并VTE急性期的治療和長期治療，甚至延展期的治療。之所以選擇低分子肝素，主要考慮到早期應用口服抗凝劑華法林治療VTE復發風險率高，而應用低分子肝素可以抑制由于腫瘤所致的VTE的復發；同時是胃腸外給藥，方便對放化療患者發生惡心嘔吐等消化道不良反應時抗凝藥物的管理，防止抗凝療效的降低。另外低分子肝素與其他藥物和食物相互作用比較小，化療藥對低分子肝素無影響；低分子肝素有一定的抗炎作用，可以緩解腫瘤VTE患者的相關綜合征[5]。

VTE是腫瘤患者的第二死亡因素，一旦腫瘤患者合并了VTE，會嚴重影響腫瘤患者的生存期和生活質量，因此腫瘤合并VTE患者的標準化治療尤為重要，針對活動期腫瘤或持續高危的患者，若出血風險不高的推薦長期抗凝，不限定時間的抗凝治療療效優于短期抗凝治療，有出血風險的腫瘤合并VTE患者，也建議延長抗凝治療，所以對于腫瘤合并VTE患者需要長期抗凝，甚至終生抗凝。

腫瘤患者由于疾病所致長時間抗凝治療的依從性低。腫瘤患者早期能否應用口服抗凝藥，由于缺少相關的循證醫學的證據，故中國指南未推薦，本院腫瘤合并VTE患者中有1例口服利伐沙班治療，療效較好，對于由于某些原因無法在家中應用低分子肝素的，是否可以口服新型抗凝藥治療，還值得我們思考。雖然目前已經有兩個前瞻性的隨機開放的多中心的研究，但口服抗凝藥與尿道和消化道出血相關，且指南未推薦，我們醫師還應該與患者共同根據實際情況來選擇合適的藥物。

臨床工作中，惡腫瘤有VTE高風險因素，同時應注意有的腫瘤患者可能也合并有遺傳性易栓癥（常見有凝血酶缺陷疰、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、因子Vleiden等）和獲得性易栓因素（常見有活動受限、感染、抗磷脂綜合征、獲得性抗活化蛋白C癥等），因此在惡性腫瘤患者發生靜脈血栓栓塞癥后，仍需完成其他易栓因素的檢查。