宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果觀察

白 冰

（建昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 葫蘆島 125300）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕（CSP）指的是孕囊或者胚囊在宮腔內(nèi)植入的部位剛好在以往的子宮壁瘢痕處，這一般屬于剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。同時(shí)，CSP也屬于一種異位妊娠，病情危急，嚴(yán)重者甚至于導(dǎo)致子宮破裂與大出血，對(duì)患者的生命安全造成極大的威脅。該病特異性癥狀并不明顯，因此容易漏診或者誤診。治療CSP的難度比較大[3]。現(xiàn)階段，治療方式主要包括：藥物治療、清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞、手術(shù)等。但是容易導(dǎo)致患者失去生育功能。我院對(duì)2015年1月至2018年1月收治的CSP患者進(jìn)行宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療，效果滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2018年1月我院接受宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療的CSP患者，一共20例，年齡26～38歲，平均年齡為（32.00±3.50）歲，孕次2～8次，停經(jīng)時(shí)間38～80 d，平均時(shí)間為（50.05±10.00）d。之前剖宮產(chǎn)時(shí)間距離當(dāng)次妊娠的時(shí)間為1～10年，平均時(shí)間為（5.00±3.20）年。均屬于子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)1次共21例，剖宮產(chǎn)2次共1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：生命體征保持平穩(wěn)，無重度貧血、休克等異常的癥狀；妊娠囊生長(zhǎng)方向朝著宮腔，與膀胱的間距2～5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并冠心病、高血壓、心臟病、肺心病、宮腔鏡手術(shù)禁忌證等。

1.2 方法：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查和診斷項(xiàng)目，對(duì)超聲顯示活胎的患者給予甲氨蝶呤單次肌內(nèi)注射，50 mg劑量，直至胎死亡，當(dāng)血B-HCG降低50%才可以進(jìn)行手術(shù)。采用直管型硬宮腔檢查鏡進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行丙泊酚靜脈麻醉，使用5%葡萄糖注射液進(jìn)行膨?qū)m，壓力為100 mm Hg。對(duì)宮腔形態(tài)、妊娠位置、大小進(jìn)行觀察，如果孕囊完整則先使用環(huán)鉤將膜刺破，在宮頸部位注射縮宮素10 U+垂體后葉素6 U。使用刮匙將孕囊輕輕刮出，保持刮匙方向平行于宮頸管，角度與力度保持合適，在搔刮時(shí)可以將宮腔蛻膜和孕囊一起帶出來，可以減少宮腔出血量。如果孕囊和子宮瘢痕的位置粘連緊密，可以先使用血管鉗以平行于宮頸管的方向夾住孕囊組織。放入宮腔鏡對(duì)組織殘留的部位進(jìn)行檢查，再次搔刮病灶位置，一直到組織清理干凈。如果患者出血量多則在瘢痕處留置氣囊尿管，對(duì)水囊進(jìn)行注水讓水囊和病灶緊密連在一起，再壓迫24 h進(jìn)行止血。術(shù)中出血量的計(jì)算方法：容積法+面積法。術(shù)畢在宮頸部位注射甲氨蝶呤，術(shù)后進(jìn)行抗感染、止血等處理，對(duì)患者陰道流血、腹痛進(jìn)行密切觀察，每3天1次復(fù)查，一直到血B-HCG正常。

2 結(jié)果

本次研究一共22例，全部病例都1次成功，無其他異常情況發(fā)生。手術(shù)時(shí)間為15～38 min，平均時(shí)間為（23.30±5.50）min，術(shù)中出血量為10～200 mL，平均出血量為（46.08±32.30）mL，術(shù)后3 d血B-HCG降低60%～91%，平均降低82.80%～12.60%。術(shù)后B-HCG恢復(fù)正常水平的時(shí)間為8～28 d，平均時(shí)間為（10.15±2.80）d。

3 討 論

近幾年，剖宮產(chǎn)率不斷升高，CSP是剖宮產(chǎn)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，隨著剖宮產(chǎn)患者的增加，CSP的發(fā)病率也在不斷升高[4]。目前，CSP的發(fā)病原因尚在研究中，其病因和病機(jī)如下：其一，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)導(dǎo)致患者子宮內(nèi)膜蛻膜受到破壞，當(dāng)受精卵著床后容易引起底蛻膜缺損，而滋養(yǎng)細(xì)胞可以進(jìn)入子宮肌層，植入后甚至于穿透子宮壁，造成子宮大出血甚至于死亡。其二，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口縫合錯(cuò)位、切口感染、愈合效果差，可導(dǎo)致瘢痕組織形成縫隙或者空洞，當(dāng)滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入子宮肌層后，容易導(dǎo)致子宮大出血。通常情況下，瘢痕組織缺乏良好的血供條件，容易引起早期自然流產(chǎn)。因?yàn)榻q毛生長(zhǎng)對(duì)肌層造成侵襲，其癥狀主要表現(xiàn)為不全流產(chǎn)或者大出血。瘢痕組織缺乏良好的彈性和張力，隨著其不斷深入肌層或者漿膜下，會(huì)突發(fā)子宮破裂和大出血[5]。由于CSP特征性癥狀不明顯，難以進(jìn)行早期診斷，容易和難免流產(chǎn)、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相互混淆。一旦誤診，在進(jìn)行人流術(shù)或者清宮術(shù)時(shí)，容易導(dǎo)致術(shù)中大出血、休克、子宮破裂等。所以，對(duì)于CSP而言，早期診斷尤為關(guān)鍵。現(xiàn)如今，診斷CSP的最簡(jiǎn)單直接方法為彩色多普勒超聲檢查[6-7]。

一旦確診為CSP則應(yīng)當(dāng)停止妊娠。因?yàn)镃SP較為少見，因此并未建立統(tǒng)一的診療規(guī)則。切忌隨意盲目清宮。宮腔鏡技術(shù)應(yīng)用于CSP的診治中效果確切。本研究顯示，宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果確切，可以準(zhǔn)確地找到病灶附著的部位，并且對(duì)殘留病灶進(jìn)行徹底的清除，可以避免對(duì)子宮瘢痕部位造成損傷，創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，安全有效。由此可見，宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療CSP，安全有效，可以徹底去除病灶組織，又可以避免損傷子宮，在診治CSP中發(fā)揮著重要的作用[8]。

綜上所述，宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果確切，可以準(zhǔn)確地找到病灶附著的部位，并且對(duì)殘留病灶進(jìn)行徹底的清除，可以避免對(duì)子宮瘢痕部位造成損傷，創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，安全有效。