賁門癌根治術食管吻合口出血的早期防治探討

程 勇 韓廣森 王剛成 任瑩坤 徐勇超 李志猛 劉英俊 王有財

（鄭州大學附屬腫瘤醫院 河南省腫瘤醫院普外科，河南 鄭州 450008）

吻合口出血是賁門癌根治術的早期并發癥之一，雖然少見，如果處理不當可導致患者死亡，對出血點進行縫扎是最有效的止血手段之一，但再手術可能增加并發癥及高齡、高危患者的病死率，如何能在術中發現并及時處理是臨床工作的重點。鄭州大學附屬河南省腫瘤醫院普外科自2017年4月至2018年4月通過術中留置胃管方法早期發現食管吻合口處出血，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：270例患者中男142例、女128例，中位年齡45歲；所有病例術前病理證實為賁門腺癌；行近端胃大部分切除術85例、全胃切除術185例；近端胃大部分切除術后消化道重建：食管胃吻合65例、空腸間置20例；全胃切除術后消化道重建均采用食管空腸Roux-en-Y吻合。切口：單純經腹手術156例、經腹打開膈肌進入胸腔80例、胸腹聯合34例。

1.2 胃管留置方法：完成食管處吻合后，立即留置胃管，胃管尖端越過吻合口約5 cm，將胃管固定于鼻梁及同側耳朵處，用腸鉗在胃管尖端的遠端夾閉消化道，助手用生理鹽水、注射器反復沖洗胃管，直至沖洗液為淡淺紅色或無色后連接負壓吸引。關腹前，助手再次用注射器間斷、反復沖洗胃管，查看是否存在吻合口出血。如存在明確出血或可疑出血，立即加固吻合口。術后24～48 h拔除胃管。

2 結 果

270例患者中7例發生吻合口出血。術中發現4例并及時加固吻合口成功止血；因觀察疏忽，術后發現出血3例，1例出血量較少，經保守治療成功止血，2例因出現血流動力學不穩定，通過急診手術成功止血。

3 討 論

在賁門癌根治術中，如何能預防吻合口出血并避免再手術至關重要[1]，食管吻合口處出血多與手術操作有關[2]。術后吻合口出血主要原因包括：①患者術前有口服阿司匹林等抗凝藥物史，術后吻合口滲血。②吻合釘恰好釘在血管上。③術前行新輔助化療，患者凝血功能差。④吻合器口徑選擇不合適或進入吻合器時腸管痙攣收縮造成黏膜撕裂。⑤操作不當致閉合線破裂。⑥使用吻合器時操作不熟練造成吻合釘成形不佳、閉合不嚴密致黏膜下滲血。⑦經鼻放置胃腸減壓管、鼻腸營養管時動作粗暴，反復牽拉吻合口，導致黏膜撕裂出血。

本組病例中共發生7例食管吻合口出血，4例于術中沖洗胃管時發現，通過加固吻合口成功止血；3例因觀察疏忽于術后返回病房6 h內發現，其中1例考慮黏膜下滲血通過保守治療后成功止血，另2例失血量較大，保守治療效果差，因家屬擔心消化道充氣可能導致吻合口漏的風險未采用內鏡下診斷治療[3]，雖然選擇性血管造影及栓塞治療為消化道出血的診斷和治療的可靠手段[4]，但考慮為小血管出血，栓塞治療困難，所以通過急診手術加固吻合口成功止血。7例患者均痊愈出院，雖然無死亡病例，但急診手術增加了患者的費用和延長了住院時間。

該方法的注意事項及優點：①為避免大量鹽水進入遠端消化道，在胃管尖端遠端5～10 cm處用腸鉗夾閉。②一般情況下使用器械吻合時均有不同程度出血、滲血，胃管初始引流液多為淡淺紅色的血性液，若引流液始終呈無色、清亮狀，應考慮是否存在胃管堵塞或打折。吻合口少量滲血一般不需特殊處理[5]。③并非所有情況都需吻合口加針，對于高齡、高危、高位吻合口的患者，如術中通過留置觀察無吻合口出血，可減少盲目加針帶來的創傷。④助手留置、沖洗胃管與主刀操作同時完成，不增加手術時間。⑤主刀觀察時間充足。⑥多個報道提到術中徹底、細致的止血至關重要[6-8]，在無法行術中內鏡檢查的情況下，該方法可簡單、有效地發現吻合口出血，評估止血效果。

隨著手術器械和手術質量的提高，賁門癌術后食管吻合口出血的發生率在逐漸下降[9]，盡管內鏡下止血安全、有效[10]，但是術中發現并及時處理仍為重要，該方法通過術中及時留置胃管發現吻合口出血并及時處理有效避免了急診手術的發生，吻合口出血重在預防。