手法整復加經皮空心釘內固定配合中藥熏洗治療足內側楔骨骨折合并舟楔關節半脫位12例

王小鶴

(山東省濟南市章丘區中醫院,山東 濟南250200)

足內側楔骨骨折合并舟楔關節半脫位多為局部遭受復雜暴力所致,發生率較低,臨床報道少。目前大多數研究將其歸為Lisfranc骨折[1],手術治療方式較多,效果不盡相同[2]。筆者應用手法整復、點狀復位鉗夾持、空心釘內固定治療12例,現總結報道如下。

1 臨床資料

選擇2016年5月至2017年5月濟南市章丘區中醫院足內側楔骨骨折合并舟楔關節半脫位患者12例,男7例,女5例;年齡19～36歲;傷后就診時間為最短30 min,最長2 d;均為直接暴力的運動損傷,均屬閉合性骨折,腫脹、疼痛并畸形,均未合并神經血管損傷。X線片均示：內側楔骨基底部外側骨折,骨塊呈三角形,遠端骨塊和第1跖骨向內側移位,內側楔骨與中間楔骨間隙加大。

2 治療方法

2.1 手術方法 手術在硬膜外麻醉下進行,常規應用止血帶。常規消毒、鋪單后,在第2跖骨基底外側和內側、楔骨內側基底皮外安放點狀復位鉗兩個尖端,暫不收緊。術者一手牽引拇趾,另一只手拇指將內側楔骨向外側遠端方向推頂,出現骨折復位感后,助手收緊點狀復位鉗暫時固定。通過C型臂X光機透視,確定復位后,從內側楔骨內側中下1/3部位向第2楔骨方向打入第1枚導針并貫穿第2楔骨,從第1跖骨基底部位內側向第2跖骨方向打入第2枚導針并貫穿第2跖骨。C型臂X光機透視復位良好后,經皮應用空心鉆順導針鉆入,選擇相應長度的3.5 mm空心釘沿空心鉆的皮膚孔道旋入。透視復位固定良好后,無菌輔料包扎,石膏托或支具外固定,送回病房。

2.2 術后處理 術后7～10 d釘孔愈合后,應用自擬術后外洗方熏洗。組成：伸筋草30 g,透骨草30 g,川芎12 g,海桐皮15 g,三棱10 g,莪術10 g,丹參30 g,紅花10 g,每日1劑,水煎外洗,每日2次。熏洗過程中,適度進行功能鍛煉;熏洗完畢繼續應用外固定。4周后去除外固定,積極進行功能鍛煉;6～8周后負重鍛煉;12周后去除內固定。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 術后12周拆除內固定后,按照Maryland足踝評分系統[3]從患者對疼痛的主觀感覺、功能恢復、運動情況和手術局部外觀等方面進行評分。優：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：50分以下。

3.2 結果 12例患者均手法復位成功,復位后空心釘固定牢固。術后C型臂透視下均示骨折及關節脫位復位良好,6～8周骨折愈合。12例患者中優8例,良4例,優良率為100.00%。典型病例圖片掃描文章標題處二維碼。

4 討論

楔舟關節由舟骨的前關節面和3個楔骨的后關節面構成,關節囊附著于關節的周緣,關節腔與第2、3跗跖及第1、2跖骨間關節相通[4]。關節周圍有舟楔背側韌帶和舟楔跖側韌帶。這兩條韌帶為起于舟骨止于楔骨背側、跖側的短小而堅固的韌帶,維持舟楔關節的穩定,從而使舟楔關節脫位少有發生。足內側楔骨骨折合并舟楔關節半脫位從廣義上講屬于Lisfranc關節復合體損傷[5]。該損傷類型受傷機制類似于Lisfranc韌帶斷裂有間接損傷,為足跖屈時受軸向暴力的同時,足部產生反向的旋轉暴力所致,這種復合暴力致舟楔關節不穩從而導致半脫位狀態[6]。臨床表現為足腫脹、疼痛、不能負重,并伴有嚴重軟組織挫傷、血管損傷,可導致骨筋膜室綜合征及缺血性足壞死[7-9]。本研究中的12例患者經詢問、分析病史,均為運動中前足被突然固定,身體繼續運動導致前足遭受旋轉暴力,跗中關節受力,導致跗骨骨折,而力量繼續作用,跗骨向內或者向外移動,由于韌帶比較堅固,導致半脫位的發生[10]。

足舟骨位于內側縱弓的最高點,是構成縱弓的關鍵結構,舟楔關節脫位后,對內側縱弓的穩定性影響較大,因此要盡早解剖復位、固定,使周圍的韌帶等組織得到良好修復[11-12]。手術治療中關節的解剖復位和穩定的固定支持是預后的關鍵,復位不佳將引起中足的退變,良好的復位是成功治療的前提[13]。第1楔骨脫位向內或者向外脫位后,因楔骨形態不規則,單純手法復位困難,且不易維持,目前治療多選擇切開復位內固定[14-15]。而足部外傷后腫脹常較嚴重,不利于切開復位內固定,一般需要等待4～7 d腫脹消退后進行,否則容易造成切口愈合不良甚或皮膚壞死;但等待時間較長后,復位難度也會加大。筆者實施手法整復后,利用點狀復位鉗夾持復位,經皮打入空心釘內固定,可以在完善檢查后早期即行手術,避免了皮膚壞死等切開復位并發癥;經皮手術切口小、術前等待時間短,可縮短患者平均住院時間5～7 d。在內固定材料的選擇上,既往應用克氏針實施內固定,但克氏針無加壓作用易于松動滑出,造成復位不良或內固定失效,使療效欠佳。筆者應用3.5 mm空心釘固定,與克氏針固定相比,具有復位后固定牢固、強度高、不易松動、可以早期功能鍛煉等優勢。

刀口愈合后早期應用筆者自擬的術后外洗方進行中藥熏洗,該方廣泛應用于足踝外傷患者,療效顯著。方中伸筋草、透骨草、川芎、三棱、莪術可通絡、破瘀散結;丹參、紅花可活血祛瘀;海桐皮可引藥透里,使藥達病所。諸藥合用,具有活血化瘀、舒筋通絡、消腫止痛的作用,促進受傷筋骨的愈合和修復。

但該治療方式目前缺少大樣本的長期觀察,還需進一步研究,以期為治療足內側楔骨骨折合并舟楔關節半脫位提供更多的臨床依據。