糖尿病視網膜病變的中醫臨床治療進展

倪妙玲， 金智生

(1.甘肅中醫藥大學中醫臨床學院2017級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學中醫內科教研室，甘肅 蘭州 730000)

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)[1]是由于長期血糖、血壓、血脂偏高及與糖尿病相關的其他指標異常而導致視網膜微血管的慢性、漸進性損害，進而引起視力逐漸減退的眼病，是慢性糖尿病微血管病變的主要并發癥之一。近年來，糖尿病患病率呈逐年上升趨勢，病程較長的糖尿病人群大多會出現視網膜血管病變，疾病輕重程度不同。北京區域組織眼科研究發現，在北京地區40歲以上的糖尿病患者患有糖尿病視網膜病變的概率為37.1%[2]。目前西醫治療該病的方式主要為手術、藥物注射等，療效不穩定，副作用較多。中醫學在改善DR的癥狀方面有一定優勢，能夠從整體、多環節、多層面、多靶點、多途徑進行治療，且無明顯不良反應，因此中醫藥預防及治療該病越來越受到人們的重視。筆者就近年來中醫藥治療DR的進展進行了綜述。

1 病因病機

糖尿病視網膜病變在中醫古籍中無明確記載，臨床表現大致與“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”“血灌瞳神”等相似，是由消渴病發展而來，多見于消渴病中后期，病因與消渴病病因相似，現代醫家多稱其為“消渴目病”[3]?！秲冉洝房偨Y其病因主要為外感六淫、飲食不節、情志失調、氣血虧虛[4]。中華中醫藥學會糖尿病分會[1]總結現代各醫家的研究，指出糖尿病視網膜病變的病機主要是氣陰兩虛遷延至肝腎虧虛，最終發展為陰陽兩虛，瘀、郁、痰是發病過程中的3個重要因素，并將其分期大致分為早、中、晚3期，分別對應氣陰兩虛、肝腎虧虛、陰陽兩虛這3個證型。現代醫家在此基礎，對DR病機的認識各有側重，治療也各不相同。

2 治 療

2.1 專方論治

楊敏等[5]將64例符合標準的DR患者隨機分為治療組和對照組各32例，兩組均給予常規降糖治療，治療組加以右歸丸加減，治療3個月，結果：治療組療效優于對照組，右歸丸通過降低血清VEGF水平控制患者病情的發展。馬夢瑾等[6]將82例DR患者隨機分為治療組48例和對照組34例，治療組在常規治療的基礎上口服復方丹參滴丸，對照組只予常規治療，分別治療24周，并對比兩組療效，結果：在常規治療的基礎上加用復方丹參滴丸能顯著改善患者眼底病變。龔明福等[7]將80例符合條件的患者按一定順序平均分為兩組，對照組采用常規降糖處理，觀察組在此基礎上予以血府逐瘀湯加減治療，治療3個月，結果：觀察組總有效率為87.50%，優于對照組的72.50%；相關實驗室指標觀察組較對照組明顯下降。周立娜[8]將60例DR患者隨機分為治療組(口服益氣明目湯)30例和對照組(口服和血明目片)30例，治療45 d，結果：治療組患者眼底出血改善情況和視力恢復情況明顯優于對照組。

2.2 辨證論治

2.2.1 從氣陰兩虛論治

王琴[9]運用補益氣陰、活血明目法治療氣陰兩虛型DR患者，治療組(予鹽酸二甲雙胍片聯合杞菊地黃丸濃縮丸)和對照組(予諾和靈30R皮下注射)各55例，治療3個月，結果顯示：治療組DR患者的血糖值和血流動力學明顯改善，總有效率大于對照組。李卓等[10]認為中醫藥對糖尿病視網膜病變的早期防治有著獨特的優勢，選擇確診為DR且中醫辨證分型屬于氣陰兩虛型的患者80例，隨機分為對照組和治療組各40例，對照組給予胰激肽原酶腸溶片，治療組給予中藥湯劑明目湯(六味地黃丸基礎上加菊花、枸杞子、丹參、石菖蒲)口服，治療52周，結果顯示：治療組標本兼治、療效顯著。孫榕[11]采用清亮飲(主要成分為熟地黃、黨參、山藥、黃芪、玄參、茺蔚子、天花粉、白茅根)治療氣陰兩虛DR玻璃體積血患者，發現清亮飲可改善血液狀態，促進積血吸收，從而降低DR的發展。

2.2.2 從肝腎虧虛論治

方朝暉等[12]將77例肝腎陰虛型DR隨機分為對照組(復方血栓通膠囊)37例和治療組(基本藥物為黃芪、女貞子、人參、黃連、山萸肉、五倍子等)40例，治療12個月，結果：治療組總有效率為80.00%，明顯高于對照組的56.76%，療效滿意。姜春曉等[13]將63例辨證為肝腎陰虛型的DR患者隨機分為對照組(血塞通片)31例和治療組(處方組成為熟地黃、枸杞子、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、杜仲、麥冬、沙苑子、五味子、川芎、丹參等)32例，在常規西藥將血糖控制在一定范圍的情況下，分組治療6個月，結果：治療組改善眼底病變效果明顯，總有效率為93.75%，明顯優于對照組的70.97%。臧樂紅等[14]將82例肝腎虧虛型DR患者隨機分為治療組41例和對照組41例，均采用基礎降糖治療，對照組另予具有補益肝腎、明目通絡作用的芪明顆粒(藥物組成為黃芪、葛根、地黃、枸杞子、決明子、茺蔚子、蒲黃、水蛭等)，對照組另予羥苯磺酸鈣，治療3個月，結果：治療組在改善全身癥狀、控制病情進展方面優于對照組。譚輝等[15]研究了具有補益肝腎、活血明目療效的補腎活血明目湯(以生地黃、枸杞子、決明子、山萸肉、黃芪、西洋參、丹參、地龍、蒲黃等為主)對DR的治療作用。治療12周后，治療組在調節脂代謝、降低TNF-α和VEGF水平方面優于對照組，療效滿意。

2.2.3 從陰陽兩虛論治

劉菊等[16]認為溫補陽氣、化瘀通絡的真武湯是治療老年DR的有效方法。將60例陰陽兩虛的老年2型糖尿病視網膜病變患者隨機分為對照組(常規西藥)30例和觀察組(常規西藥加口服真武湯加減湯劑)30例，治療3個月后，發現：觀察組視力及眼底病變療效優于對照組，且血漿內皮素水平下降明顯。楊英武等[17]認為陰陽虧虛、血瘀水滯是DR晚期的常見病機。隨機將40例陰陽兩虛型的DR患者分為對照組(西藥控制血糖在一定范圍)和治療組(在西藥控制血糖基礎上加用中藥湯劑溫化明目湯，組方為黑附子、熟地黃、白芍、蟬蛻、三七、紅花、澤蘭、密蒙花、炙甘草等)，分別治療45 d，結果：治療組在提高視力、改善視網膜出血和滲出方面優于對照組。劉濤[18]根據中醫辨證治療原則對DR患者進行分類，并設立觀察組和對照組，觀察組中有6例陰陽兩虛型DR患者。治療2個月后，觀察組總有效率明顯高于對照組；隨訪6個月，觀察組復發率明顯低于對照組。

2.3 聯合治療

2.3.1 針藥聯合治療

鄭杰[19]將88例符合條件的DR患者分為對照組(胰激肽原酶)43例和治療組(胰激肽原酶聯合針刺治療，選穴肝俞、腎俞、風池、三陰交、光明、睛明)45例，兩組均控制血糖在一定范圍內，治療90 d，結果顯示：治療組療效顯著。邢曉梅[20]根據糖尿病病程及糖尿病視網膜病變的程度將增殖期DR患者86例分為對照組37例、治療組49例，兩組均控制血壓、血糖、血脂在一定范圍內，治療組另加針藥結合治療：口服消渴3號方(生黃芪、赤芍、生白術、麥冬、當歸、丹皮、熟地黃等)，同時配合特定穴位針刺治療。治療12周后，治療組各項指標改善明顯，總有效率明顯高于對照組。

2.3.2 中藥離子導入治療

謝祥勇等[21]觀察了中藥離子導入治療DR的療效。隨機將55例DR患者分為對照組(西藥常規控制血糖并口服血栓通軟膠囊)27例和治療組(對照組治療基礎上加用中藥離子導入，藥物包括太子參、麥冬、北沙參、丹參、密蒙花、青葙子、葛根等)28例，治療30 d后測兩組視力并觀察眼底，發現治療組療效明顯優于對照組。何柳等[22]將符合標準的43例DR患者在常規西藥治療的基礎上予丹參注射液離子導入眼部，觀察治療前后視力變化及臨床癥狀，結果總有效率達95.4%，證實離子導入療法效果顯著。

2.3.3 耳穴貼壓聯合離子導入治療

戴淑香[23]觀察了耳穴貼壓治療DR的臨床療效。將符合標準的患者隨機分為治療組和對照組各30 例，兩組都予以基礎降糖治療及健康護理指導，治療組予以耳穴貼壓(主要有肝、脾、耳迷走神經反射點、內分泌等穴位)聯合離子導入(藥物由補陽還五湯及血府逐瘀湯加減所成)治療，對照組予以和血明目片治療，治療14 d后，治療組視力、眼底情況均優于對照組，且安全性良好。

3 討 論

DR是糖尿病微血管病變的主要并發癥之一，已成為導致失明的主要眼疾。臨床上，西醫學的治療方式主要有：①視網膜激光光凝術。視網膜激光光凝術是迄今抑制DR進展和提高DR患者視力水平的最新治療技術，療效顯著且恢復快[24]，但有許多副作用[25]，如眼睛脹痛、眼壓升高等。②玻璃體腔藥物注射。糖皮質激素或抗VEGF藥物注射可顯著減輕黃斑水腫，且收效迅速，但缺點是作用力不持久，需要根據患者個體情況長期、反復給藥[26]。糖皮質激素注射的不良反應更明顯，容易引發高眼壓和青光眼等并發癥[27]。③玻璃體切割手術。DR進展到晚期需要手術治療以恢復或保留視力。手術存在一定的風險，可引起玻璃體出血、角膜水腫、繼發性高眼壓、白內障等并發癥[28]。雖然目前中醫藥療法還不能治愈該病，但在改善視力、血流動力學、異常指標、眼底病變、全身癥狀等方面有獨特的優勢，且無明顯不良反應。針藥聯合療法安全、有效，在口服藥物控制病情的基礎上，通過針刺干預視覺，進而促進視功能的恢復并保護視神經[29]。中藥離子導入在眼部的應用不僅可以降低藥物的毒副作用，避免肝臟的首過效應；還可以最大限度地吸收藥物的化學成分，發揮作用快，療效確切[30]。然而，目前中醫藥治療DR仍然存在以下問題：①臨床研究中樣本量較小，可信度不高；②療效判定尚無一定標準；③在預防與治療早期DR方面中醫藥療效顯著，但單純運用中醫藥治療晚期DR陰陽兩虛型的文獻報道不多，常見其與西醫治療相配合，起輔助治療作用；④中醫外治技術仍需完善。糖尿病視網膜病變的中醫藥治療有著廣闊的前景，在今后的治療中應充分發揮中醫藥特色，拓展治療思路，不斷提高中醫藥治療DR的水平。