股骨頸骨折的中西醫研究現狀及治療進展*

田好超，張宏軍，李 哲

(1.河南中醫藥大學洛陽研究生培養工作部，河南 鄭州 450046； 2.河南省人民醫院骨一科，河南 鄭州 450003； 3.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000)

股骨頸是髖部的重要組成部分。有學者研究統計發現：股骨頸骨折約占整個髖部骨折的54%[1]，占人體總骨折量的3.58%[2]，生活中各年齡層均可發生，其中高齡股骨頸骨折的發病率約為10%[3]。隨著西醫人工材料、關節技術的日益成熟和中醫藥臨床分期辨證治療、自擬方的運用發展，股骨頸骨折的治療有了很大的提高，但許多問題仍有待解決。筆者從以下方面做一闡述。

1病因病機

1.1 中醫病因病機

中醫學把股骨頸骨折歸為“損傷”范疇，其病因在《黃帝內經》[4]中有“墜墮”“擊仆”“舉重用力”“五勞所傷”等記載，可大致分為內因和外因兩類。內因中對股骨頸骨折影響最大的是年齡、體質等因素，故老年人和停經后的女性常發生骨折。中醫學理論[5]有“腎藏精、主骨、生髓；腎生髓……其體在骨；髓養骨，骨生髓，聚髓為腦”“肝藏血，肝者……其充在筋”“咸生腎，腎生骨髓，髓生肝……肝腎同源”之說，認為肝腎二者榮衰與共。若肝腎虧虛，則氣血不足，終致筋骨不堅而骨折。外力因素如直接間接暴力、肌肉收縮力、持續勞損力等均可導致機體組織結構、生理功能失常而出現損傷。老年人常在內因基礎上因輕微外力而導致股骨頸骨折，而青壯年多因強大暴力而導致股骨頸骨折。

1.2 西醫損傷機制

西醫學認為：股骨頸骨折的發生多因外傷、超負荷、骨質疏松等引起[6]。絕經后女性和老年人易發生股骨頸骨折多是因為骨質疏松，骨質疏松可導致骨小梁間隙增大，骨強度亦隨之下降，加之股骨頸上部有較多的滋養孔，使得股骨頸強度下降，故易造成股骨頸發生脆性骨折[7]。老年人多發生股骨頸骨折還因為髖周肌肉退變，不能成功抵抗有害應力，加之髖關節本身需要承受上半身的高應力，局部應力復雜，所以稍有外力即可發生骨折。除此以外，高齡人多伴有各種基礎病，如糖尿病、高血壓和心、腦血管疾病等，這些疾病均可導致老年人昏厥跌倒而發生股骨頸骨折。兒童和青壯年很少發生股骨頸骨折，若發生骨折，多由劇烈暴力引起，如高處墜落、車禍等。中青年也可因受到反復超負荷的外力作用而發生疲勞骨折。

2 股骨頸骨折的分型

中醫學對于股骨頸骨折的分類尚無明確記載。目前臨床多采用西醫分類方法：①按骨折部位可分為頭下型、經頸型、基底型；②按骨折移位程度(Garden分型)可分為4型，其中Ⅰ型是不完全骨折或嵌插骨折，Ⅱ型是完全骨折無移位，Ⅲ 型是完全骨折部分移位，Ⅳ 型是完全骨折完全移位。③按AO 分型可分為 B1、B2、B3 型。臨床分型常采用前兩種[8]。

3 中醫治療方法

3.1 外治法

古人對股骨頸骨折的治療早有記錄。《傷科匯纂·環跳骨》[9]曰：“令患人仰臥于地，醫人對臥于患人之足后，兩手將患腳拿住，以右足伸牮患人胯下臀上，兩手將腳拽來，用足牮去，身子往后臥倒，手足身子并齊用力。”此為對股骨頸骨折采用整復方法治療的描述。目前臨床上多用“曲髖曲膝法”復位[10]：囑患者仰臥位，助手雙手固定骨盆，術者握患肢腘窩，使膝關節、髖關節屈曲90°，向上牽引，矯正縮短畸形，再伸髖-內旋-外展以矯正成角畸形，使骨折面緊密相連。也可選擇牽引復位[10]：為了減輕損傷軟組織，保護股骨頭的正常血供，臨床多選用骨牽引逐步復位法。若骨折無移位、無嵌插，則不需復位，保持患肢制動即可，并將患肢保持外展位，膝關節輕度屈曲、足中立位。

3.2 內治法

按骨折早、中、晚三期辨證給予中藥治療[11]。早期治宜活血消腫、祛瘀止痛，方選桃紅四物湯加減等；中期治宜舒筋通絡、補宜氣血，方選舒筋活血湯加減；晚期治宜補肝益腎、強筋壯骨，方選壯筋養血湯加減。臨床患者反饋和文獻研究均證明：中醫藥辨證治療股骨頸骨折具有獨特優勢。張亮等[12]根據骨折初、中、后期分別給予對應方劑治療，在患者出院后1～6年的隨訪中，優良率達86.4%。黃素芳等[13]對100例新鮮閉合性股骨頸骨折進行中醫保守治療，結果發現：中藥制劑壯骨祛瘀止痛膠囊可有效提升股骨頸骨折的愈合率。姜偉國[14]對32例股骨頸骨折患者采用皮牽引、手法復位、功能鍛煉、中藥內服等中醫綜合治療方法，結果顯示：患者骨折愈合良好，關節功能恢復，隨訪2年未發現股骨頭壞死。由上可知：中醫藥治療股骨頸骨折具有易操作、無創傷、費用低、療效好等優點。然而，對于復雜的股骨頸骨折，亦有整復困難或失敗、療效緩慢、長期臥床、高齡患者并發癥多的缺點。相信隨著人們對中醫藥作用機制的研究、挖掘，中醫藥在治療股骨頸骨折方面會發揮更多的潛能。

4 西醫治療方法

4.1 保守治療

目前普遍認為保守治療只適用于GardenⅠ～Ⅱ型、不接受手術、存在手術禁忌癥的患者[15]。保守治療包括長期患肢牽引、石膏固定和穿“釘子鞋”制動等，目的都是讓患肢功能得到鍛煉和恢復。然而，保守治療需患者長期臥床休息，若患者是體質較弱的高齡人，患肢長期固定而缺少運動，不僅會增加并發癥的風險，如深靜脈血栓(DVT)、褥瘡、墜積性肺炎等，還可能讓患者承受更多的經濟負擔及痛苦。此外，研究[16]發現：保守治療的優良率僅為20%，后期仍有骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的可能。Taha等[17]研究發現：仍有55.7%的股骨頸骨折患者保守治療后期出現骨折再移位。因此，大部分學者提倡早期手術，以提高患者的生活質量。

4.2 手術治療

大致有閉合復位內固定、切開復位內固定加骨瓣移植和人工髖關節置換術3種治療方法。近年來，微創手術治療因其術口小、組織損傷輕、康復周期短、療效明顯的優點而備受推崇[18]。目前，臨床手術治療多傾向于閉合復位內固定或小切口的內固定或小切口的假體置換。

4.2.1 閉合復位內固定

此類方法主要包括單釘(三翼釘)固定、多釘(針)固定、滑動式內固定、加壓內固定類等。最早用于治療股骨頸骨折的是三翼釘內固定，雖然有易操作、術時短的優點，但也有斷端易分離、無加壓作用、抗旋轉差、股骨頭血運破壞大等缺點，臨床上已很少運用。多釘固定在強度、抗扭轉性能上較單釘類有較大的提升，并具有創傷小、出血少、感染風險低等優點，但仍有固定強度稍弱、易松動退釘，甚至穿透關節等缺點。目前，多針固定主要用于無移位的 GardenⅠ，Ⅱ型年輕股骨頸骨折患者和兒童股骨頸骨折。滑動式固定主要以動力髖(DHS)為代表，具有動、靜態加壓和張力帶作用，其作用方式有助于骨折愈合。然而，由于單用滑動式固定抗扭轉能力差，故不易操作，組織創傷較大，不利于高齡骨質疏松患者，易造成股骨頭壞死，故現在使用DHS鋼板時多聯合加壓螺釘以防止旋轉。田春輝[19]研究發現：使用滑動釘板治療股骨頸骨折的治愈率高達約99%。加壓內固定類因釘有螺紋，故不易松脫、移動，且此類方法可提前產生壓縮力以固定骨折面。加壓內固定類臨床可分為單釘與多釘類，其中單釘類的直徑較長，抗旋轉功能較差，常改用雙頭加壓螺紋釘、帶翼加壓釘等；多釘類的直徑較細，但因釘點數量多，其抗旋轉能力要優于單釘類。目前常用的多釘類有AO加壓空心螺釘，因具有易操作、創傷小、固定牢、費用低、骨折愈合率高等優點，所以備受臨床青睞，運用較廣泛[20]。

4.2.2 切開復位內固定加骨瓣移植

該方法多用于陳舊性骨折不愈合，以及暴力所致中青年股骨頸骨折而存在骨不連、股骨頭壞死風險的治療。目前主要有肌骨瓣和帶血管蒂的骨瓣兩種方法。肌骨瓣不但血運豐富，而且無需行血管吻合，可為骨折端提供新的血供及骨性支持，骨折愈合率較高，并可預防股骨頭缺血性壞死。股方肌骨瓣因具有肌蒂和血管蒂雙重血供的優勢，故臨床上較多選用，術中只需要預防壓迫和扭轉股方肌；但該術式組織創傷大，手術時間長，固定較復雜，不適于高齡患者和體質較弱者。帶血管蒂的骨瓣使用較多的是帶旋髂深血管蒂髂骨瓣，因其血管位置固定，變異少，血管管徑較粗、血運豐富，血管蒂長、移動范圍大，能有效降低股骨頭的壞死率；但此術操作復雜，學習周期長，創傷大，術后臥床時間長，不利于早期康復鍛煉。雖然兩種手術方法均有很多優點，但術后仍有骨折不愈合、股骨頭壞死及二次手術等缺陷，因此老年患者和體質較差者還應慎重考慮[21]。

4.2.3 人工髖關節置換術

此術有效解決了內固定術后的股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合等并發癥和內固定失敗等問題，具有療效確切、住院時間短、術后可早期下床活動、早期行關節功能鍛煉等優點，臨床上已得到廣泛運用，特別對于高齡患者已然成為首選治療方法[22]。髖關節置換術包括半髖置換和全髖置換，半髖置換又分為單極人工股骨頭置換和雙極人工股骨頭置換。雙極人工股骨頭置換因小范圍運動以內關節運動為主，大范圍運動則發生在外關節運動，可以明顯降低對髖臼的磨損，故臨床較為常用。全髖置換有全髖骨水泥型置換和全髖生物型置換，其中生物型一般適用于骨質良好的患者[23]。研究發現：全髖骨水泥型置換和全髖生物型置換術后在假體松動和生活質量評分上并無明顯差別，但隨著假體技術和生物材料的日益革新，生物型非骨水泥固定方式逐漸成為主流，且在手術時間和術中出血方面也優于骨水泥固定，更無使用骨水泥的并發癥。實際臨床中，是選擇半髖置換還是全髖置換，主要看術前對患者的綜合評估，特別是對患者年齡、健康狀況、骨折前生活能力和范圍及患者預期壽命的評估[24]。彭昊[25]通過臨床觀察認為：對于術后活動度較高、身體狀況較好的相對年輕患者，推薦行全髖關節置換術；對于預期壽命較短的高齡患者，推薦雙極人工股骨頭置換；單極人工股骨頭置換術后并發癥較多，不建議使用。一般全髖置換比半髖置換效果好，全髖置換適用于身體狀況較好、合并內科基礎病少、術前綜合評分較高的患者[26]。全髖置換手術創傷較大，術時較長，費用稍高，術后髖臼脫位率偏高；半髖置換主要的缺點是遠期髖臼磨損。兩者都存在假體松動下沉、假體周圍骨折、關節脫位、假體使用年限不足的缺點。

5 中西醫結合治療方法

中西醫結合治療方法主要包括西醫手術聯合中醫分期辨證療法、西醫手術聯合中藥自擬方療法、西醫手術聯合中藥內服外治療法，還包括聯合中醫手法整復、針灸、推拿、中醫情志護理、中醫食療護理等。股骨頸骨折各類型術后均可配合使用中藥進行“活血化瘀、接骨續筋、補益肝腎”分期治療。周峰[27]研究發現：中西醫結合治療股骨頸骨折的優良率達96.7%，明顯優于單純西醫治療的76.7%。李路浩等[28]在骨質疏松性股骨頸骨折患者術后配合壯骨二號方治療，結果有效縮短了骨折愈合時間，緩解了術后疼痛。申明高等[29]在股骨頸骨折牽引復位后采用雙頭加壓空心螺針和多根螺紋斯氏針交叉固定聯合中藥口服及后期外用骨科常規熏洗藥治療，療效明顯，骨折愈合良好。在股骨頸骨折的西醫圍術期前后，聯合中醫藥療法可減輕疼痛，調節情志，預防下肢靜脈血栓等。劉偉媚[30]在隨訪調查中發現：對股骨頸骨折術后患者給予中醫護理干預，大部分患者疼痛減輕，并發癥減少，對護理滿意度高。多項研究表明：中西醫結合治療股骨頸骨折的臨床效果明顯高于單獨使用中醫治療或西醫治療，尤其是對于高齡患者，骨折術后愈合及功能恢復療效顯著。對于髖關節置換的患者而言，中醫藥能防止靜脈血栓形成，降低長期使用西藥的毒副作用[31]。

6 小 結

綜上所述，股骨頸骨折的治療方式有很大選擇性，中西醫治療各有優劣。在治療的選擇上要綜合考慮患者各方面因素，選擇最優化的治療方案，盡可能恢復髖關節功能，提高患者生活質量。單就療效而言，中西醫聯合治療股骨頸骨折的臨床療效要明顯高于單純使用中醫治療或西醫治療。中醫藥作為傳統醫學，仍需挖掘其潛力、發揮其優勢，同時結合西醫優勢，取長補短，讓中西醫結合更為緊密，使中西醫結合的治療方法得到更為廣泛的推廣。