益氣活血法治療冠脈微循環(huán)障礙研究進(jìn)展*

邵 靜，蔣 靜

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院老年病科，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 2017級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450000)

冠脈微循環(huán)是冠脈循環(huán)的重要組成部分[1]，呈網(wǎng)狀分布，是維持心肌灌注的主要來(lái)源。冠脈微血管是冠脈循環(huán)的主要阻力血管，其舒張與收縮功能正常與否直接關(guān)系到血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定與心肌的血供情況。冠脈微循環(huán)障礙即冠脈微血管疾病[2]，是冠脈微血管的功能或結(jié)構(gòu)障礙引發(fā)心肌細(xì)胞灌注不足而出現(xiàn)以心肌缺血為主要癥狀的臨床綜合征[3]。由于該病發(fā)生于微血管層面，冠脈血管造影很難發(fā)現(xiàn)，因此，一直以來(lái)對(duì)冠脈微循環(huán)的檢出率、診斷率極低。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展[4]，臨床可以通過(guò)侵入或非侵入手段來(lái)評(píng)估患者的冠脈微血管情況，尤其是最新的第三代雙源雙能量計(jì)算機(jī)X線斷層掃描心肌灌注成像技術(shù)[5]，可實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)性“一站式”反映心肌灌注和冠狀動(dòng)脈情況，極大地提高了冠脈微循環(huán)障礙的檢出率。西醫(yī)學(xué)對(duì)冠脈微循環(huán)障礙機(jī)制的認(rèn)識(shí)未達(dá)成一致[6]，較為認(rèn)可的說(shuō)法是由冠脈痙攣、氧化應(yīng)激、微血管結(jié)構(gòu)異常、微血栓形成、炎癥刺激、內(nèi)皮損傷所致。西醫(yī)治療冠脈微循環(huán)障礙以改善患者臨床癥狀、降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為宗旨[7]，主張?jiān)诳刂骑嬍臣案淖兩罘绞降耐瑫r(shí)配合調(diào)脂、改善血管內(nèi)皮功能、擴(kuò)張冠脈、降低心肌耗氧治療。然而，西醫(yī)用以改善冠脈微循環(huán)的藥物尚缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，有待于進(jìn)一步深入研究。隨著中醫(yī)藥對(duì)改善冠脈微循環(huán)研究的深入，越來(lái)越多的純中藥制劑被證實(shí)可以改善冠脈微循環(huán)，且因其多靶向作用及毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)，在臨床得以廣泛運(yùn)用。目前中醫(yī)學(xué)對(duì)冠脈微循環(huán)障礙的認(rèn)識(shí)正不斷深入，采用益氣活血法治療冠脈微循環(huán)障礙疾病療效顯著[8]，且已積累了大量統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的支持。現(xiàn)對(duì)益氣活血法治療冠脈微循環(huán)障礙的研究現(xiàn)況做一綜述，以啟同道。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)冠脈微循環(huán)障礙的認(rèn)識(shí)

冠脈微循環(huán)障礙可歸為中醫(yī)學(xué)“真心痛”“胸痹”的范疇。中醫(yī)氣血理論[9-10]認(rèn)為:氣血不和，百病乃變化而生。氣血是維持臟腑正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血運(yùn)行正常，則五臟六腑各司其職。本病屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀是主要病機(jī)，病位在心，心氣虛則血液運(yùn)行無(wú)力，久病易留為瘀，心血瘀阻于局部閉阻心脈，不通則痛或不榮則痛，出現(xiàn)胸痹、心痛、喘憋等。在治療上，《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而至平和。”這與西醫(yī)學(xué)治療冠脈微循環(huán)的理念頗為一致。

中醫(yī)絡(luò)病理論[11-12]指出：因冠脈微血管可歸為中醫(yī)學(xué)“絡(luò)脈”范疇，故冠脈微循環(huán)障礙疾病乃心之絡(luò)脈為病。絡(luò)脈為十二正經(jīng)之別出，為經(jīng)脈功能的延續(xù)與補(bǔ)充、一身氣血津液運(yùn)行之通路，逐級(jí)細(xì)分，縱橫交錯(cuò)，直通臟腑，輸布?xì)庋獱I(yíng)養(yǎng)全身。冠脈微循環(huán)障礙疾病病機(jī)雖復(fù)雜，但總屬本虛標(biāo)實(shí)證。經(jīng)主氣，絡(luò)主血，病之初起在于損傷經(jīng)氣，病久則入絡(luò)傷血，血傷則五臟失于濡養(yǎng)。本病病位在心，心氣虛則心之絡(luò)脈受損，瘀阻于心脈，出現(xiàn)胸痹、心痛、乏力等癥。

鄒旭教授[13]認(rèn)為：本病可歸為“真心痛”范疇，病機(jī)關(guān)鍵是氣虛血瘀，病之初期以氣虛不能衛(wèi)外為主，邪氣內(nèi)犯，傷及心陽(yáng)，導(dǎo)致胸陽(yáng)不振，失于溫煦，心血瘀滯，閉阻心脈，發(fā)為本病。張大武等[14]認(rèn)為冠脈介入治療后患者的中醫(yī)分型以氣虛血瘀型最為常見(jiàn)，其對(duì)冠脈介入術(shù)后常規(guī)治療的141例患者加用益氣活血中藥進(jìn)行治療，觀察患者中醫(yī)證候的轉(zhuǎn)變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：益氣活血中藥可顯著改善介入治療術(shù)后患者以氣虛、血瘀為主的證候。中醫(yī)學(xué)理論與西醫(yī)學(xué)理論在研究冠脈微循環(huán)方面有很多共通之處，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)提前于西醫(yī)學(xué)。

2 益氣活血類中藥在改善冠脈微循環(huán)中的運(yùn)用及療效觀察

2.1 單味中藥改善冠脈微循環(huán)的藥理分析

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[15]發(fā)現(xiàn)：中藥丹參提取液中含有的水溶性化合物成分具有下調(diào)組織炎癥因子水平、抑制血小板活化、改善冠脈微循環(huán)、增加心肌血供的作用；對(duì)于冠脈介入術(shù)后出現(xiàn)再灌注損傷的患者及早運(yùn)用丹參制劑可以減輕炎癥反應(yīng)，抗氧化，減少對(duì)心肌細(xì)胞的損傷。于震等[16]分別提取人參和紅花的有效成分，并將兩者配伍使用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：益氣中藥與活血中藥配伍具有協(xié)同增效的作用，可顯著降低試驗(yàn)大鼠的血管阻力，增加心排量，改善血流動(dòng)力學(xué)，緩解心肌缺血癥狀。現(xiàn)代研究證實(shí)：中藥桃仁的主要藥用成分是苦杏仁苷。以敏等[17]對(duì)中藥桃仁改善微循環(huán)的作用機(jī)制進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：桃仁對(duì)微小動(dòng)脈具有雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)于血熱致瘀、寒凝血瘀均有療效，能夠擴(kuò)張小血管，抑制血栓，增加組織血流量，改善心肌缺血，抑制血管內(nèi)皮損傷釋放炎癥因子，發(fā)揮活血化瘀的作用。中藥川芎具有益氣活血止痛的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)川芎的提取物進(jìn)行研究[18]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：川芎功效多用于保護(hù)心腦血管方面，可以減輕心腦血管的再灌注損傷，增加組織灌注，有效縮小缺血灶，延緩細(xì)胞凋亡進(jìn)程。研究[19]亦證實(shí)：在冠脈介入術(shù)前運(yùn)中藥川芎制劑用可有效預(yù)防因心肌再灌注損傷引發(fā)的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

2.2 復(fù)方中藥制劑改善冠脈微循環(huán)的療效觀察

黃琨等[20]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：益氣活血法中藥可通過(guò)改善冠脈微循環(huán)障礙大鼠的血管內(nèi)皮功能、降低血清中炎癥因子水平、增加心肌灌注，從而調(diào)節(jié)患者的微循環(huán)狀態(tài)。郭琳琳[21]采用益氣活血通脈湯治療冠脈介入術(shù)后氣虛血瘀證心絞痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：益氣活血中藥可以通過(guò)改善心肌血供、保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制血栓形成，降低介入術(shù)后再發(fā)心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能是益氣可鼓動(dòng)血液循行，活血可消散瘀滯、使脈管通暢，兩者共同作用可顯著患者的微循環(huán)狀態(tài)。劉光鋒等[22]將96例冠脈微循環(huán)障礙患者分組，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣活血通絡(luò)方，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：益氣活血通絡(luò)方可改善冠脈微血管疾病患者胸悶、胸痛、喘息、呼吸不暢、乏力等臨床癥狀，聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可顯著提高臨床治療有效率。王文會(huì)等[23-24]觀察以益氣活血立法的益氣舒心丸對(duì)冠脈微循環(huán)血循環(huán)障礙患者氣滯血瘀證患者的證候改變情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：益氣舒心丸可改善患者胸痛、乏力、憋悶等臨床癥狀，經(jīng)益氣活血治療后患者的冠脈血流儲(chǔ)備較前明顯改善，因冠脈血流儲(chǔ)備可反映冠脈微循環(huán)情況的主要指標(biāo)，故此證實(shí)具有益氣活血功效的益氣舒心丸可以改善患者的冠脈微循環(huán)。齊欣[25]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：益氣活血中藥通過(guò)作用于冠脈微血管上的Nrf2-ARE信號(hào)通路，抑制炎癥因子的表達(dá)，增加毛細(xì)血管的直徑，調(diào)節(jié)冠脈微血管的舒張、收縮，實(shí)現(xiàn)對(duì)冠脈微循環(huán)的調(diào)控，改善心肌灌注。

3 消溶穩(wěn)斑方對(duì)改善冠脈微循環(huán)障礙的作用分析

筆者結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為:冠脈微循環(huán)障礙疾病以心氣虛為本、瘀血閉阻心脈為標(biāo)，主張運(yùn)用益氣活血法治療冠脈微循環(huán)障礙氣虛痰濁血瘀型，遂自擬消溶穩(wěn)斑方[26]。本方由黃芪、葛根、水蛭、地龍、佛手、郁金、半夏、甘松等藥物組成。方中黃芪、葛根為君藥，功善大補(bǔ)心氣，氣行則血行，血瘀得化，心脈得通。《本經(jīng)逢源》曰：“黃芪……性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無(wú)礙于壅滯也。”楊萍等[27]研究證實(shí)：黃芪提取物黃芪甲苷具有減輕心肌再灌注損傷、抗氧化、降低炎癥因子活性、保持心肌細(xì)胞活性的作用。關(guān)于葛根的記載首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，書曰：“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。”可見(jiàn)早在漢代就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到葛根有活血通絡(luò)之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[28]發(fā)現(xiàn)：葛根提取物中含有葛根總黃酮、葛根素，具有擴(kuò)張冠脈、降低外周血管阻力、改善冠脈微循環(huán)、保護(hù)缺血心肌的功效。方中水蛭、地龍、郁金為臣藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“水蛭主逐惡血，瘀血，月閉。破血瘕積聚，無(wú)子，利水道。”現(xiàn)代藥理研究[29]證實(shí)：水蛭提取物中的水蛭素具有強(qiáng)效的抗凝、抗血小板、溶栓作用，可以有效防治血管內(nèi)微血栓形成、冠脈介入術(shù)后再狹窄。《本草綱目》謂地龍?jiān)唬骸靶院滦校院誓芙庵T熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)也。”藥理學(xué)研究[29]證實(shí)：地龍?zhí)崛∥镏杏卸喾N纖溶酶，具有改善血流動(dòng)力和微循環(huán)的作用。郁金歸于活血化瘀類中藥，功善散血分之瘀滯、解氣分之郁結(jié)。《千金翼方》載：“郁金味辛性苦……主血積下氣。”劉婷等[31]研究發(fā)現(xiàn):郁金制劑作用廣泛，在心血管疾病方面具有改善冠脈循環(huán)、增加心肌灌注、抗心律失常等作用。現(xiàn)代藥理研究對(duì)郁金的提取物進(jìn)行提純，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：其含有姜黃素，具有降低血液黏度、抗血小板聚集、調(diào)脂、抗炎作用。三藥合用，共奏清熱涼血散瘀之效，與君藥益氣活血之效相輔相成。方中佛手、甘松為佐藥，助君行氣，佐以止痛。佛手性溫，功專行氣止痛。《本草綱目》謂佛手曰：“煮酒飲，治痰氣咳嗽，煎湯，治心下氣痛。”藥理學(xué)研究[32]發(fā)現(xiàn)：佛手具有抗氧化、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗氧化、增加胃腸蠕動(dòng)等作用。甘松歸心經(jīng)，性辛溫，味甘，既可行氣又可理氣，善解諸臟之郁，與佛手行氣之效相合，助君藥益氣活血之效。方中輔以半夏，是恐氣虛而有痰濁之邪留滯為患，取其化痰下氣之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[33]表明：半夏在抗心律失常方面療效確切，兼有改善循環(huán)、維持心肌灌注之效。全方以益氣活血為主，兼有止痛、化痰之效，使氣血調(diào)和、心氣得補(bǔ)、心脈得通。臨床治療冠脈微循環(huán)障礙疾病時(shí)，結(jié)合患者兼癥在此方基礎(chǔ)上隨癥加減，臨床療效甚捷。

4 小 結(jié)

冠脈微循環(huán)障礙疾病發(fā)病率高，但因起病隱匿、檢測(cè)技術(shù)復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)成本高等原因，其臨床檢出率并不高，增加了心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，必須引起臨床重視。在本病的治療方面，雖然西醫(yī)治療冠心病有藥物治療及介入治療等多種手段，但針對(duì)的主要是心外膜冠脈血管，對(duì)于冠脈微血管病變的治療尚缺乏有效性、針對(duì)性藥物，這也是西醫(yī)學(xué)需要繼續(xù)深入研究的地方。中醫(yī)學(xué)方面，益氣活血法在冠脈微循環(huán)障礙疾病的臨床治療中運(yùn)用廣泛，并獲得了大量的研究證據(jù)支持，補(bǔ)充了西藥療效單一、毒副作用大、長(zhǎng)期療效不確切等不足，這對(duì)冠脈微循環(huán)障礙疾病的治療大有裨益；但也存在不足之處，如大樣本研究證據(jù)不足、藥物起效機(jī)制和作用靶點(diǎn)不明確、難以規(guī)范化用藥等。目前，中醫(yī)學(xué)對(duì)冠脈微循環(huán)的研究以臨床療效觀察為主，對(duì)病因病機(jī)的探究有待進(jìn)一步深入。望中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)能取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互促進(jìn)，深化對(duì)冠脈微循環(huán)障礙疾病的認(rèn)識(shí)，提高臨床診療水平，使心血管疾病患者得到更多受益。