奇恒之腑理論研究概況*

洪 濤，田永衍,趙志偉

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.河西學院絲綢之路中醫藥研究中心,甘肅 張掖 734000)

奇恒之腑是《黃帝內經》臟腑理論體系的重要組成部分。目前，臨床對奇恒之腑的組成、功能和運用等研究雖取得了一些進展，但還是存在概念模糊不清、功能獨立性不強、臨床缺少明確意義等問題。因此，有必要對奇恒之腑諸多方面進行歸納整理，以加快完善臟腑理論體系的進度，更有效地指導臨床實踐。筆者對近年來對奇恒之腑理論的研究進行綜述，介紹如下。

1 奇恒之腑的概述

1.1 奇恒之腑的命名

奇恒之腑出自《素問·五臟別論篇》，該篇以當時醫學界對臟腑概念、組成的爭論為話題，引出“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑”。 奇，異也。恒，常也。奇恒之腑意即異于常腑也。一些醫家對奇恒之腑的命名從功能闡發，認為這一類臟器的功能既不同于五臟，又不同于六腑，故名“奇恒之腑”[1]。此說認為奇恒之腑類五臟“藏精氣”，但其功能是包含在五臟之內或直接受五臟影響的。中醫藥院校教材認為:奇恒之腑形態多中空有腔，與腑相似，功能有貯藏精氣的作用，雖與五臟相類，但與五臟六腑均有明顯區別。現在學者多遵此說。另有學者認為：《黃帝內經》以臟為生命活動的核心，腦、髓、骨、脈、膽、女子胞雖功能屬臟，能藏精氣，但不能作為生命活動的核心，與五行配屬，其地位遠低于五臟，故只能劃入“腑”，稱為“奇恒之腑”[2]。此說是將“腑”字的概念著重于比“臟”的層次低一層面，然后以“奇恒”稱之，亦頗為合理。

1.2 奇恒之腑的結構特點

人體內部臟器的結構決定其功能。由于對奇恒之腑結構認識不確切，有學者提出：奇恒之腑并非藏而不泄[3]，無需在五臟、六腑之外再列奇恒之腑一類，只需將腦、髓、骨、脈、女子胞分別歸屬于相應系統中進行闡釋[4]。現代醫家論述奇恒之腑以功能為多，而對其形態結構卻認識不清，如：《中醫基礎理論》將腦解釋為腦髓，認為其“深藏于頭部，居顱腔之中”，這顯然與奇恒之腑形態中空的特點相違背。朱氏認為：奇恒之腑的腦指顱腔，內藏腦髓；髓實際是脊椎管，內盛髓汁；骨即骨骼，內藏骨髓；脈為脈管，營血內藏；膽即膽囊，內盛膽汁，而膽汁是一種具有消化作用的精微物質；女子胞在女為子宮，可藏經血育胎兒，在男為精室，藏精而關乎生殖[5]。這種以形態上“中空有腔”、功能上“藏精氣”為立足點所做的總結，顯然是比較合理的。《黃帝內經》中的腦、髓、骨、脈、膽等因其類似的結構而產生類似的功能，這也是其歸于一類、統稱奇恒之腑的原因之一。

1.3 奇恒之腑的組成部分

從《黃帝內經》及其注釋看,奇恒之腑包括腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，因其數不等同、男五女六，所以產生了很多爭議。袁氏認為：女子胞當釋為“女胞與子胞”為妥[6]。高等中醫院校教材近年來將精室作為男子之胞，并附在女子胞之后論述。然而，有關精室組成的觀點臨床仍爭論不休。蔡陸仙、袁焯生分別在其論著《中國醫學匯海》和《婦科精華》里認為：精室為精囊腺。另有學者認為：精室不僅指精囊腺，還應包括睪丸、 前列腺等男性內生殖器官[7]。也有學者認為：精室相當于除睪丸以外的男性內生殖器[8]。還有學者提出：前列腺(包括精囊腺)與女胞一樣屬于奇恒之腑[9]。目前，多數學者認同將精室歸于奇恒之腑，且各自從多方面闡述己見。值得一提的是，對男子胞即精室的認識要從《黃帝內經》劃分臟腑的角度考慮，應當從結構“形態中空”和功能“藏精氣”去分析和理解。那么，符合《黃帝內經》臟腑劃分標準的人體器官是否都能擴充到奇恒之腑所包含的內容中去？對此，有一些學者從甲狀腺[10]、 胰[11]的結構和生理等方面論述，認為其屬于奇恒之腑。趙氏[12]認為：奇恒之腑中的“膽”字是長期傳抄“膻”字之誤，“膻中”應替代“膽”為奇恒之腑之一。若果真如此，則可使“膽一物兼兩職”的問題得到解決。另有王氏[13]認為：“膽”為“卵(精室)”之誤。若此說屬實，既處理了膽的問題，又解決了《黃帝內經》奇恒之腑男五女六的爭議。

2 奇恒之腑各自的生理、病理和證治

2.1 “腦”的理論研究

早在春秋戰國時代《管子·水地》就有了“腦”的記述。至《黃帝內經》成書后，對腦的解剖已有了較明確的記載，但此時的解剖水平根本無法詳盡地揭示出腦的形態和功能。中醫學之腦指的是顱骨及其腦髓，即“腦為髓之海”，功能與視、聽有關[14-15]。一些學者認為：腦主神明[16]或心腦共主神明[17-18]更符合臨床實際，而傳統的“心主神明”理論已不符合當代中醫學理論發展的需要。還有一些學者倡導“腦當為臟”論[19-20]。肖氏[21]嘗試將“心腦共主神明”學說與中醫學藏象理論相結合來發展和豐富中醫學理論。趙氏[15]指出：道家與西醫學倡腦主神明，但其對腦的認識目的和途徑與中醫學不同，故無法納入中醫學理論體系。另有學者指出：“心主神明”是傳統認識，“腦主神明”為現代表達，二者并不矛盾[22]。筆者認為:在“腦主神明”和“心主神明”之爭上，決定該理論能否留在中醫學理論體系中，還需要靠中醫臨床實踐來選擇。中醫學在辨治腦病方面有著豐富的經驗和一定的優勢。有學者提出從心[15]、腎[23]、督脈[24]等方面進行論治。張氏[25]總結腦臟生理病理特點，闡明腦與五臟的關系，概括腦病證治特點及其治療原則，提出疑難腦病辨證論治當從痰瘀著手；其結合傳統中藥歸經理論及其當前研究進展，探析可歸腦經的中藥種類及藥對，揭示腦病用藥規律。徐氏[8]討論了腦的生理、病理、常見證型及其臨床表現、證因分析、辨證要點、治法方藥等，大大豐富了腦病辨證的內容，為腦病辨證理論體系的完善做出了巨大貢獻。

2.2 “髓”理論研究

中醫論髓始自扁鵲。《黃帝內經》明確將髓作為奇恒之腑之一而納入藏象體系中。歷朝歷代醫家都對髓學說有所貢獻。至清代，王清任提倡“腦髓說”，其大膽創新的觀點使中醫學對腦髓的認識有了一個大的轉折。朱氏[5]認為：《黃帝內經》中的髓有兩個概念，一是“人體的內臟器官”，指脊椎管；二是精微物質髓液，包括腦髓、脊髓、骨髓。前者是奇恒之腑的“髓”，后者是精微物質中的“髓”。其中作為精微物質的“髓”為現在多數學者所討論。李氏[26]等對《黃帝內經》髓理論進行探析，認為：髓分腦髓、骨髓和脊髓，由腎精所化生；髓具有充養腦、生骨骼、化血液的功能，可看作是與“氣、血、津、液、精”相并列的第六大物質功能系統。劉氏[27]指出：髓病證的產生與五臟相關，與腎的生理功能最為密切；髓病證多責之于虛，腎虛髓虧是其基本病機；臨床治療多以補肝腎、益精填髓為主。在臨床療髓以補腎為主的基礎上，一些學者提出了髓病治療的新思路。杜氏[28]提出從液論治髓病，其根據《內經》中液髓關系的描述，提出“液能益髓”理論，指出液病則髓空，從而提出健脾養髓、清熱固髓、化痰益髓等方法治療髓相關病證。劉氏[29]通過對療髓方藥統計分析發現：風藥具有辛溫發散的特性，在方劑配伍中發揮著溫髓散寒、助肝腎的作用，可達生髓補虛之效。除了髓病治療外，中醫學者還需要不斷探索各種疾病診療新思路來豐富中醫臨床診療體系。

2.3 “骨”理論研究

我國現存最早的醫籍《五十二病方》中詳細記載了開放性骨折在多種情況下的治療方法，至《黃帝內經》對骨病的記載已初具系統。孫氏[30]指出：中醫學“骨”之實質是由“皮、肉、支、節、筋、骨”共同組成的運動系統，此系統由精、氣、血充養，與臟腑經絡聯系密切。該理論結合西醫學認識，總結古今醫家闡釋，又立足于中醫學理論，其傳承、發展、創新中醫學理論的方法值得借鑒。朱氏[5]指出：骨對人身有支撐作用，能發揮張筋、主運動等功能,故為構成形體的五體之一。骨內生骨髓,骨髓能充養骨骼,故骨是奇恒之腑之一。腎藏腎精，腎精化生髓汁,髓汁以充骨、補骨、養骨,故腎與骨密切相關。于氏[4]認為：骨應隸屬于腎系統，骨病內治法多從腎入手，故將骨列入奇恒之腑的討論無實際臨床意義。然而，中醫學在骨病的治療方面已積累了豐富經驗。呂氏[31]指出了病位在骨的22個特異性癥狀，認為這些癥狀僅能用骨的異常做出直接病機解釋，為骨病辨證提供了依據。郭氏[32]提出中醫骨科內治八法，分別為汗、托、下、和、溫、清、消、補，又對各法的適應證、臨床表現、治法方藥做了論述。此擴大了中醫內治法的運用范圍，也提示當今骨科醫生不應拋棄骨病的中醫藥治療方法。中醫治療骨病還有很多獨特的治療方法，如：在辨證論治的基礎上，根據骨病特點，提出動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫患合作的治療原則[33]。根據此4項治療原則加以施治已得到廣泛認同，并取得了顯著的臨床療效。

2.4 “脈”理論研究

“脈”字作為醫學概念，最初含義是循經感傳的路線，于《足臂十一脈灸經》中最早出現。隨著中醫學理論的發展，“脈”由代表經絡的含義逐漸退化并向容納血液的脈管轉移[34]。《黃帝內經》言脈為“血之府”，其與血管的概念已基本相同。至清代，王清任終將“脈”命名為“血管”。劉氏[35]認為：脈為輸血之通道，柔順暢達是其基本特性，而脈走行柔順暢通須由肝氣調達；脈須舒縮有度，才能在心氣的調控下使血液流經全身；脈絡約束有節是血液能夠有序運行其中的保證，而脾氣充沛是脈絡營養充足、約束有力的基礎。這種從脈與五臟的關系入手認識脈生理特性的方法頗具新意。有學者提出脈的病理變化有五個方面——脈弦緊(彈性減退)、脈硬化、管腔狹窄、官腔阻塞及破裂，并分別運用松、軟、溫、通、斂五法遣方用藥[36]。該觀點和療法依據中醫學基本理論，結合西醫學來認識脈，符合時代發展的需要，也為脈病論治提供了新思路。采用辨證、動態的眼光來看待疾病是中醫學思維方法的特點，疾病多表現為階段性，各階段都有一定的規律和特點，準確把握患者各階段出現的情況與變化，隨時調整治法和方藥，才能準確防治疾病。管氏[37]認為脈虛不榮是其發病之本,輕淺階段表現為濁脂積脈,加重階段表現為痰濁壅脈,發展期以痰瘀結脈為主,危重階段為血脈閉阻,邪犯導致血脈病的誘發；其根據以上階段分而述之,進行論治。

2.5 “膽”理論研究

《素問·五臟別論篇》將膽既列入傳化物而不藏的六腑，又歸于藏而不瀉的奇恒之腑之中。膽的形態結構和其他五腑相同，且儲藏排泄膽汁，能助消化，故膽屬于六腑；膽又內盛精汁，且不像胃、腸等直接與飲食水谷接觸，只是排膽汁入腸以促消化、吸收，故膽又屬奇恒之腑。肖氏[38]認為：膽的生理特性及功能包括《黃帝內經》提出的“膽藏精”“主勇怯”“主決斷”3個方面，以及在《黃帝內經》影響下產生的“膽主生發”“膽行營衛二氣”等新認識。現行中醫教材認為：膽不僅儲藏膽汁，還有通過排泄膽汁以助消化的作用。喬氏[39]在歸納古今對“膽主決斷”各種認識的基礎上不局限于膽在精神活動方面的作用，而是從決斷的字義、膽功能的生理基礎等方面提出了決斷，包括調節五臟六腑的藏瀉、滿實、調節飲食物的消化、吸收與排泄、調節氣機舒暢、氣血運行等新認識。因膽屬六腑之一，膽的生理、病理和證治等較其他奇恒之腑論述頗詳，故全國中醫藥高等教材將膽列入了辨證體系。然而，書中膽病多從肝論治，但在臨床實踐中卻是以肝膽臟腑相合理論來作為指導的。膽腑有獨特的生理特點，故其亦有自身獨特的病理特點。周氏[40]從常見的膽病、證型及治法入手，論述了膽病辨治中舒郁、苦泄、清化、和降、通利、消積、靖養、溫通八法的適用證型、常見癥狀及典型方藥，其運用膽腑理論有效地指導臨床辨治。此說明臨床許多病證實以膽病為主，從膽腑辨證是有實際運用價值的。

2.6 “女子胞”理論研究

“女子胞”之稱首見于《黃帝內經》，書中亦有“胞”“子處”等稱謂。《神農本草經》名其為“子宮”“子臟”，《傷寒論》又稱其為“臟”“血室”，歷代文獻以“胞宮”的稱謂最普遍。胞宮是體現婦女生理特點(經、帶、胎、產、雜)的重要器官[41]，由女性月經、帶下、妊娠、產褥、和哺乳等特殊生理引起經、帶、胎、產、雜等病，與“胞宮受損”密切相關。薛氏[42]提出胞宮之傷有“藏瀉失職”“艱于孕育”“邪陷胞宮”“瘕聚胞宮”4種情況，其引證文獻，探胞宮之史，昭胞宮之常，考胞宮之用，進而言胞宮之傷，對醫者診療胞宮疾病具有重要的參考意義。另有徐氏[19]詳述了胞宮的生理、病理、常見證型、臨床表現、證因分析、辨證要點、治法方藥等，其理論的系統性、豐富性及創新性填補了胞宮疾病辯治理論體系的許多不足。

3 小 結

歷來醫家對奇恒之腑的探討較少，多附在五臟六腑中簡略談及。中醫臨床也多以五臟生理病理解釋奇恒之腑，將奇恒之腑病證歸屬于五臟辨治。通過對奇恒之腑生理、病理、病證的探討，在理論層次上將奇恒之腑條分縷析，闡明其獨特的生理特點及病理變化，對臨床五臟六腑的辨治有著無可替代的指導意義。奇恒之腑理論是《黃帝內經》臟腑理論不可或缺的一部分。筆者深入探討奇恒之腑理論，總結臨床對奇恒之腑各組成部分的證治，糾正現在臟腑理論將奇恒之腑生理病理歸屬于五臟而造成的誤導，以期加快完善奇恒之腑理論及中醫臨床奇恒之腑辨治體系的進程，改變將奇恒之腑錯亂于五臟辨治的局面。