術前CT定位聯(lián)合納米碳示蹤技術在胃癌根治術中的應用

焦守峰 彭德新 熊建勇 黃 凱*

（1 南昌大學第三附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000；2 江西省腫瘤醫(yī)院，江西 南昌 330000）

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，極大威脅人們的健康。手術治療是唯一可能達到根治效果的方法；而手術治療的關鍵在于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的徹底清掃和癌灶的完整切除[1]。但目前判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否缺乏準確有效的手段，憑經(jīng)驗決定淋巴結(jié)是否需要切除無疑是困難和盲目的[2]。因此，術中準確識別淋巴結(jié)有重要意義。本課題組首次將術前CT淋巴結(jié)定位與術中納米碳淋巴結(jié)示蹤技術聯(lián)合運用于胃癌根治術，本文正是通過對淋巴結(jié)檢獲數(shù)、并發(fā)癥及術后復發(fā)率等數(shù)據(jù)進行回顧性分析，以期明確術前CT淋巴結(jié)定位聯(lián)合納米碳示蹤技術在胃癌根治術中運用的可靠性，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：43例病例為2016年1月至2017年1月我院腹部外科收治的確診的胃癌患者。其中男性29例，女性15例；年齡31～73歲，平均年齡53歲。所選病例KPS評分＞80分，且術前檢查提示有中上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行胃癌根治術（D2）。

1.2 術前CT掃描定位：患者術前均進行螺旋平掃加增強CT檢查（螺旋準直 64×0.625，層厚5 mm，間隔5 mm，進床速度12 mm/s，管電壓120 kV，管電流260～320 mAs，機架旋轉(zhuǎn)時間0.7 s），掃描范圍自膈頂至髂總動脈分叉處。增強掃描選用碘普羅胺經(jīng)高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入。將中上腹淋巴結(jié)分為N1-8區(qū)，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生部位、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小及數(shù)目重點觀察記錄。

1.3 術中納米碳示蹤劑注射：以術前CT 檢查所定位的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為指導，通過直視、觸摸的方法發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，對4～5個腫大淋巴局部注射納米碳混懸注射液（重慶來美藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的納米碳混懸注射液-卡鈉琳）；每個點緩慢推注0.25 mL，注入后穿刺點以干紗布輕壓，術中以黑染淋巴結(jié)為標志進行常規(guī)胃癌根治術（D2）。

1.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標準：①淋巴結(jié)長徑≥10 mm者；②淋巴結(jié)強化密度均值差值≥80 Hu者；③淋巴結(jié)短長徑比≥0.7組者。

1.5 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)檢出情況：手術淋巴結(jié)檢出數(shù)為24～31枚，平均每例切除（28.61±6.4）枚，其中第1站平均檢出19枚，第2站平均檢出13枚。術后病理報告顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為45.19%。

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況：對患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄分析，有1例患者發(fā)生出血、1例腸梗阻、1例吻合口漏，對癥處理后并發(fā)癥顯著好轉(zhuǎn)，未對患者康復造成影響。

2.3 術后復發(fā)情況：患者出院后對其進行隨訪，隨訪時間為6個月～3年，隨訪記錄顯示半年內(nèi)4例患者復發(fā)，發(fā)生率約為9.30%。

3 討 論

胃癌是消化道常見腫瘤，也是我國惡性腫瘤第一死因，目前絕對死亡數(shù)仍居高不下，占世界同期胃癌死亡數(shù)的40%，嚴重威脅我國人民的生活質(zhì)量[3]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期、進展期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為10%、74.8%，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是影響胃癌預后的一個獨立指標[4]。通過手術清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是胃癌治療的常用也是唯一可能治愈的治療手段。因此，術中準確識別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有重要意義。

目前臨床推薦胃癌手術治療的標準術式是胃癌D2根治性切除術，而腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況決定了手術清掃的范圍[5]。由于胃淋巴回流的復雜性及癌細胞淋巴轉(zhuǎn)移的不確定性，在實際手術中淋巴結(jié)的清掃范圍可能擴大或縮小，而導致轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)未能被徹底清除[6]。目前判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否仍缺乏準確有效的手段，憑經(jīng)驗決定淋巴結(jié)是否需要切除無疑是困難和盲目的[7]。如何準確規(guī)范的清掃淋巴結(jié)是手術成功與否的關鍵，也是減少術后復發(fā)、提高患者生存率的重要保證。

本研究首次將術前CT淋巴結(jié)定位與納米碳淋巴結(jié)示蹤技術聯(lián)合運用于胃癌根治術中，患者術前經(jīng)增強CT檢查依據(jù)淋巴結(jié)長徑、強化程度及淋巴結(jié)的形態(tài)等指標，從全局的角度對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做出判斷并初步定位；術中采用淋巴結(jié)內(nèi)注射納米碳示蹤劑，以黑染淋巴結(jié)為標志進行常規(guī)胃癌根治術（D2），使示蹤技術更具準確性和計劃性。兩種技術的聯(lián)合使用能保證淋巴結(jié)清掃更安全、更徹底，從而提高手術療效。本文對我院收治的43例行術前CT淋巴結(jié)定位與術中納米碳淋巴結(jié)示蹤技術聯(lián)合應用的胃癌根治術（D2）病例進行回顧性分析，分析結(jié)果顯示平均每例切除淋巴結(jié)28.61±6.4枚，第1站平均檢出19枚，第2站平均檢出13枚；術后病理報告顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為45.19%。患者術后有1例患者發(fā)生出血、1例腸梗阻、1例吻合口漏，對癥處理后并發(fā)癥顯著好轉(zhuǎn)，未對患者康復造成影響。隨訪記錄顯示半年內(nèi)復發(fā)發(fā)生率約為9.30%，略低于納米碳示蹤劑單用復發(fā)率。以上結(jié)果說明，術前CT淋巴結(jié)定位與術中納米碳淋巴結(jié)示蹤技術能有效指導淋巴結(jié)的定位于清掃。

綜上所述，本課題組首次將術前CT淋巴結(jié)定位與術中納米碳淋巴結(jié)示蹤技術聯(lián)合應用于胃癌根治術中，且分析結(jié)果顯示該方法能安全高效的指導淋巴結(jié)清掃。初步推斷該技術的臨床運用將造福于廣大胃癌患者，值得臨床進一步研究與推廣。