毒性中藥飲片臨床安全運用

鄒會英

(許昌市第二人民醫(yī)院，河南 許昌 461000)

毒性中藥飲片臨床運用風險較大，許多臨床大夫望而卻步，但運用毒性飲片解決臨床難以攻克的疾病卻時有報導。2018年2月6日，中國科學院院士陳竺獲因“闡明急性早幼粒細胞白血病的分子機理并開創(chuàng)革命性療法”獲舍貝里獎[1]。全反式維甲酸和三氧化二砷(俗稱砒霜)實施綜合治療已成為急性早幼粒細胞白血病的首選治療。臨床上使用砷劑的理念起源于中醫(yī)藥，含砷的中藥砒霜是目前認為毒性最大的中藥。毒性飲片馬錢子治療風濕[2]，生半夏[3]、生南星[4]治療腫瘤在臨床上已經(jīng)取得了滿意療效。2012版《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》規(guī)定，無毒性中藥飲片的不查不影響總分；2017版《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》對毒性中藥飲片的管理中規(guī)定，未使用毒性中藥飲片的不得分[5]。此皆說明管理部門在引導醫(yī)療機構(gòu)合理使用毒性中藥飲片。然而，安全、有效地使用毒性中藥飲片離不開中醫(yī)藥理論的指導，如砒霜劇毒，服用劑量很難掌握，私自服用有生命危險，如果臨床治療中需要用到，必須在專科醫(yī)生的指導下使用。筆者查閱中醫(yī)藥經(jīng)典，根據(jù)中醫(yī)藥理論，毒性中藥飲片的合理使用應(yīng)遵循以下原則。

1 中醫(yī)辨證，對證治療

辨證論治是中醫(yī)學的精華，吻合現(xiàn)代“精準醫(yī)療”的思維。醫(yī)生遵循辨證論治的思維方法，異病同治或同病異治，在證候病機性質(zhì)判斷可靠、理法方藥吻合病機、用藥準確的情況下，可實現(xiàn)毒性中藥臨床中的安全有效。現(xiàn)代研究[6]提出：藥物施用于機體后“有病病受之，無病體受之”的思維，說明患者服藥后起到治療作用，正常機體服藥后可產(chǎn)生毒副作用，臨床需要醫(yī)生基于診斷情況分別對癥治療。另外，根據(jù)患者人群的差異應(yīng)審慎用藥，如老年人臟器功能的退行性改變，影響藥物的體內(nèi)分布、吸收、代謝和排泄過程，肝腎功能、免疫功能均較成年人減低1/3～1/4。老年人用藥應(yīng)嚴格控制適應(yīng)證，劑量一般從“最小劑量”開始，并酌情減量。妊娠患者用藥應(yīng)嚴格控制可能致畸、致流產(chǎn)等藥物，如有毒中藥雷公藤、朱砂等，行氣活血中藥三棱、莪術(shù)、紅花等。

2 中藥復方配伍

中藥配伍理論中包括“相畏”和“相殺”理論，二者均提出可以借助一種藥物來抑制另外一種藥物的烈性或毒性，如半夏畏生姜，甘遂畏大棗，綠豆殺巴豆毒等。相關(guān)配伍理論在中藥炮制和復方配伍中得到了廣泛運用。君、臣、佐、使是中藥配伍的核心理論，佐藥有佐助、佐制、反佐3方面的意義，也是中藥方劑配伍的精髓。佐制藥歸根結(jié)底在有毒性藥品的處方中起著重要的佐制、反佐兩方面的作用，即針對處方中藥物在發(fā)揮治療作用時出現(xiàn)某些偏性、峻性及毒副作用而設(shè)的。通過佐制藥配伍，既增強了療效，又盡可能兼顧中藥治病的安全性，如甘遂、芫花、大戟等組成了經(jīng)典名方十棗湯，3藥皆是有毒之品，藥性峻猛，攻逐水飲力強，容易傷正，所以佐以大棗十枚益氣護胃養(yǎng)中，又可制約諸藥峻烈之性[7]；溫脾湯出自孫思邈的《千金要方》，主治陰寒內(nèi)盛、脾陽受損的寒積便秘，方中附子大辛大熱解凝散寒溫壯脾陽，其所含的烏頭堿類成分具有較強的毒性，但配伍甘草片后，可使烏頭堿的煎出量大大減少而降低毒性[8]。

3 中藥炮制入藥

炮制是中藥的特色，中藥經(jīng)過炮制可以增加療效，改變藥物的性能，運用范圍更廣，同時還可消除或降低藥物的毒副作用。凈制可以去除毒性部位，如斑蝥去頭、足、翅；沙燙馬錢子后毒性成分士的寧和馬錢子堿轉(zhuǎn)變成異形結(jié)構(gòu)和氮氧化物，毒性降低，生物活性保留用于治療風寒濕痹、筋脈不舒、四肢麻木、腰腿疼痛、跌打損傷等。常山酒炒后，其涌吐作用減弱；半夏是臨床常用中藥，毒副作用主要對口腔、咽喉、消化道黏膜有強烈的刺激性，嚴重的喉頭水腫可致呼吸困難，甚至窒息危急生命。半夏用生姜炮制為姜半夏，用白礬等輔料炮制為法半夏，還有竹瀝半夏和半夏曲，通過炮制即降低和消除了毒副作用，又擴大了半夏的主治范圍[9]。

4 劑量控制

“中藥之密在于劑量”。劑量的大小和方劑要達到的治療作用密切相關(guān)，如柴胡在小劑量時(4 g)可升舉清陽，中劑量時(4～12 g)可疏理肝氣，大劑量(﹥12 g)可散表透邪。對于補中益氣湯中柴胡、升麻的運用羅美在《古今名醫(yī)方論》中曰：“凡脾胃一虛……胃中清氣下沉，用升麻、柴胡氣之輕而味之薄者，引胃氣以上騰，復其本位，便能升浮以行生長之令矣……益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍，此用藥有相須之妙也。”用藥的劑量、時間和引起毒副作用的程度關(guān)系密切。“常用量”“極量”“最小中毒量”是現(xiàn)代藥理學提出的概念。為防止毒副作用的發(fā)生，應(yīng)采取手段控制毒性中藥的用量，一般不超過《中國藥典》規(guī)定的用量，病情需要增加用量的應(yīng)中病即止，如：馬錢子炮制后入丸散，外用適量；巴豆制霜入丸散；關(guān)木通、大戟、芫花、牽牛子等內(nèi)服；外用的雄黃、砒石、輕粉、鉛丹等。“人參殺人無過，大黃救人無功”，充分說明了臨床辨證論治的重要性，同時也提醒臨床上對于這類具有補益作用的中藥，毒副作用雖然較小，但卻不可隨意長期或大量服用。如人參在長期或大量服用后可出現(xiàn)失眠、腹瀉、血壓升高、頭痛心悸等不良反應(yīng)，還有服用人參蜂王漿致急性腎炎血尿加重的報道。甘草片調(diào)和諸藥，用量過大或久服后，可出現(xiàn)脘腹痞滿或水腫。

5 合理煎煮

對于某些有毒中藥可通過煎煮降低毒性，如附子先煎，有毒的烏頭堿類成分水解毒性降低；細辛雖有“不過錢”之說，但臨床運用有時超過3 g，甚至高達15 g亦無礙者，因久煎后其毒性成分可揮發(fā)掉。服藥時間的選擇也可減小藥物的不良反應(yīng)，如對胃腸道有刺激性的藥物，宜飯后服用。

6 中病即止

古人將藥與毒并列，認為中藥都有偏性，“是藥三分毒”。《素問·五常政大論篇》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。”說明病情緩解了就要停藥，或轉(zhuǎn)用他藥進行治療，長期大劑量使用任何藥物都可能出現(xiàn)不良反應(yīng)或者毒副作用，臨床要規(guī)避此類的不合理用藥行為。毒性飲片都是偏性較強的，用藥更需嚴格遵循“中病即止”理論。

7 小 結(jié)

中醫(yī)藥人員對于毒性飲片的使用應(yīng)堅持“有毒觀念，無毒用藥”，使用藥物之前，應(yīng)深刻認識到藥物的毒性，熟練掌握毒性飲片的使用原則。使用時要無毒使用，確保用藥的安全，遵循辨證使用、復方配伍、炮制入藥、控制劑量、合理煎煮、中病即止的原則。使用后要注意觀察患者的用藥反應(yīng)。在中醫(yī)藥理論指導下，對毒性飲片不僅僅不再畏懼使用，更要在臨床中發(fā)揮積極地作用。