基于脾“中央土灌四傍”理論辨治糖尿病視網膜病變*

胡恒昶，殷麗平

(成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)簡稱“糖網”[1]，是糖尿病主要的并發癥之一，其發病率為20%～40%，主要表現為眼底血管微循環改變，眼底周圍細胞損傷[2]，也是導致20～65歲成人出現新型失明的主要原因[1]。美國一項研究[3]表明：糖尿病患者失明的發生率是正常人群的25倍。DR可分為非增值性和增殖性兩個階段。非增值性DR通常在糖尿病病程10年左右發生，其發病機制是視網膜原始細胞減少，血管通透性增加等最終導致視網膜缺血。增值性DR的標志是視網膜缺氧導致新生血管生成。該病的西醫治療方式有多種，如激光治療、手術治療、藥物治療等，其中激光光凝技術已成為治療眼底血管病變的主要方法，玻璃體切割手術治療是目前治療增值性DR的主要手段之一。激光治療與手術治療雖優勢顯著，但存在諸多并發癥，且在早期預防、治療及延緩疾病進展過程中患者主要依賴于藥物。中醫藥在治療DR中積累了許多經驗，如復方丹參滴丸、達明飲等可有效延緩DR發展，改善患者視力，降低致盲率等[2]。探索中醫藥治療DR的新方法、發揮中醫藥優勢是當前所應重視的研究方向。

1 糖尿病視網膜病變的中醫學概述

中醫學中并無“糖尿病視網膜病變”病名，根據其臨床表現可將其歸為“暴盲”“視瞻昏渺”“云霧移晴”等范疇[4]，現代中醫醫家多以“消渴目病”相稱[5]。關于消渴與目病(暴盲、視瞻昏渺等)之間的聯系古代醫家已有闡述。《證治要訣》中記載：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也。”指出消渴病日久，精血虧虛，不能上榮于目，而致目疾。《宣明論方·消渴總論》中指出消渴一證“可變為雀目或內障”，《儒門事親·三消論》亦言“夫消渴者，多變聾盲、瘡蘚、痤痹之類”，均明確指出消渴病可導致目疾。

消渴導致目疾之病機常歸于消渴陰虛內熱，耗傷精血，不能榮養目睛；或久病生瘀，瘀血阻絡而生目疾，治療之法常為補益精血或活血化瘀。消渴日久，必然伴隨臟腑損傷。臟腑受損，功能失調，亦可導致目疾。基于消渴病特點，明確某一臟腑病理變化與DR之聯系，采用“臟腑辨證”方法辨治DR，或可為治療的另一種途徑。

2 糖尿病視網膜病變與“脾”之關系

2.1 糖尿病視網膜病變與“脾”關系的理論依據

《素問·玉機真藏論篇》云：“脾為孤藏，中央土以灌四傍。”五臟中，肝、心、肺、腎皆與四時相合，唯脾臟不獨合于一時，而分屬于四時，故稱為孤臟。《素問·太陰陽明論篇》曰：“脾者土也，治中央，常以四時長四藏。”雖脾為孤臟，但卻與其他四臟關系密切。脾可將水谷精微吸收并傳輸至其他四臟，并充養先天之精，促進機體生長發育。關于脾與DR之間的關系，李東垣在《蘭室秘藏》中言：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟六腑之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”五臟六腑之精氣雖部分得于先天精氣，但亦需要后天不斷充養。脾攝取傳輸水谷精微，滋養五臟六腑，五臟六腑精氣充沛，上注于目，方可發揮視覺功能。張錫純在《醫學衷中參西錄》中言：“脾為太陰，乃三陰之長，故治陰虛者，當以滋脾陰為主，脾陰足自能灌溉臟腑也。”脾虛則“灌四傍”功能失司，五臟六腑精氣匱乏，不能上注于目，或可影響目之功能。故脾之病理改變與DR的形成具有一定的關系。

2.2 脾“中央土灌四傍”理論闡述

中醫學認為：機體之精由先天之精和后天之精組成，兩者合為一身之精，分藏于各臟腑[6]。故臟腑之中以先天之精為基礎，后天之精為補充，兩者相輔相成臟腑功能活動方可正常發揮。先天之精稟受于父母，無法改變，若先天不足則更需要后天的不斷充養，故后天之精尤為重要。后天之精來源于水谷，又稱水谷之精[6]。飲食水谷轉化為水谷精微則需依賴于脾胃。《素問·經脈別論篇》中對水谷飲食化為水谷之精有所論述，曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經并行。”脾主運化，胃主受納，共同完成對水谷的消化，以及對水谷精微的吸收，為化生精、氣、血、津液提供充足的物質基礎。同時，脾能將水谷精微轉輸至全身各處，以營養五臟六腑，四肢百骸，使其發揮正常生理功能；并能充養先天之精，促進機體生長發育，是維持臟腑生命活動的根本[6]。脾為后天之本，脾胃功能調和與否直接影響后天之精的生成及其他臟腑的功能。《脾胃論·脾胃勝衰論》中記載：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而澆灌四旁，營養氣血者也。”胃腐熟水谷，脾為胃行其津液，營養其他臟腑，同時脾將水谷精微上輸于心、肺，或化生氣血作為臟腑功能活動的物質基礎，或滋養百骸清竅等。《慎齋遺書》對此亦有闡述，曰：“胃不得脾氣之陰，則無運轉，而不能輸于五臟。”《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》指出：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”說明先天之精需要后天之精的充養。《明醫雜著·丹溪治病不出乎氣血痰郁》記載：“人以脾胃為本，納五谷，化精液，其清者入榮，濁者入胃，陰陽得此，是謂櫜蘥，故陽則發于四肢，陰則行于五臟。土旺于四時，善載乎萬物，人得土以養百骸，身失土以枯四肢。”表明五臟六腑的物質基礎賴于脾胃對水谷精微之運化轉輸。脾生病變，則后天之精化生不足，臟腑之精虧虛，臟腑組織官竅不得精之濡養，其功能則不能正常發揮，導致相關疾病產生。

2.3 “五臟六腑精氣”與“目”之關系

《靈樞·大惑論》言：“五藏六府之精氣，皆上于目，而為之精，精之窠為眼，骨之精瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。”《靈樞·五癃津液別》云：“五藏六府之津液，盡上滲于目。”五臟六腑與目的關系甚為密切[7]，目為五臟六腑精氣之所聚也。五臟六腑功能調和是眼目維持正常生理功能的基礎，若五臟六腑精氣虧虛，眼目不能得精之濡養，或可產生相關目疾。《靈樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也。”目與經絡聯系緊密，目部為經絡匯集之處。如心手少陰之脈，“從心系上挾咽，系目系”；小腸手太陽之脈，“其支者，從缺盆循頸上頰，至目銳眥”；膀胱足太陽之脈，“起于目內眥”等。經絡均直接或間接地與目相連，臟腑精氣通過相關經絡上注于目，使目發揮正常功能。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》中曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛。”

2.4 消渴傷“脾”而致糖尿病視網膜病變

消渴病病機主要為陰津虧損、燥熱偏盛，如張從正在《儒門事親》中言：“消之證不同，歸之火則一也。故消癉者，眾消之總名也。”消渴病之病因主要為火熱，或外感六淫之邪，邪閉腠理，肺氣壅塞，暗生內熱；或肝郁氣滯化火；或過食肥甘厚膩而生濕熱等。《諸病源候論》記載：“五臟六腑，皆有津液。若臟腑因虛實而生熱者，熱氣在內，則津液竭少，故渴也。”提出臟腑功能失調而生內熱，耗傷津液，而致渴而多飲。《臨證指南醫素·五消》載：“消渴一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虛陽亢，津涸熱淫而已。”均說明“熱”為消渴病的關鍵病機。

胃為陽土，喜潤惡燥，易為燥熱之邪所傷。消渴病中火熱偏盛，易消灼胃液。脾與胃關系緊密，經絡上互相屬絡，互為表里[8]。胃陰虧虛，胃熱熾盛，必然傷及脾陰。脾陰不足，或可進一步導致脾氣虧虛、脾陽虛衰等。脾生病變，氣血津液生化乏源，內熱疊生，進一步致使消渴病發展，病程愈久，則愈傷脾臟。如此惡性循環，最終導致脾難以行使運化水谷精微，布散津液等功能，難以達到“以先天養后天”之目的，臟腑精氣不能得后天之精充養，而致臟腑虧虛，精氣不能上行于目，目失去精氣之濡潤可導致DR。故DR的形成主要責之于脾功能失調。

3 “脾”病辨證論治

3.1 脾氣虧虛證

癥見：視力減退，閃光，神疲乏力，少氣懶言，面色淡黃或萎黃，形體消瘦，腹脹便溏，食后脹甚，或有出血點，脫肛，尿不盡，舌淡白，脈弱。本證多因火熱內生，久而食氣，傷及脾氣；或消渴日久，元氣大傷；或飲食不足，氣血生化乏源等。治宜益氣健脾。方用香砂六君子湯加減，藥用人參、白術、茯苓、甘草片、陳皮、砂仁、木香、大棗等。

3.2 脾氣虛證

癥見：視力下降，視物模糊，伴有干澀感，形體消瘦，口干唇燥，渴不欲飲或少飲，持續低熱，面色萎黃，便溏，舌紅少津，脈細數。本證多因消渴日久，耗傷胃津，繼而傷及脾陰；或久食肥甘厚膩，內生濕熱，消耗脾陰；或久病傷腎，腎陰不足無力上滋脾陰等。治宜甘淡育陰，清熱生津。方用參苓白術散加減，藥用茯苓、白術、白扁豆、陳皮、甘草片、山藥、砂仁、薏苡仁、蓮子肉、芡實、石斛、玉竹等。

3.3 脾陽虛證

癥見：視力減退，視物昏渺，口淡不渴，畏寒怕冷，喜溫喜按，食少便溏，甚則完谷不化，或肢體浮腫，小便短少等。本證多因消渴病過用苦寒之藥，損傷脾陽；或脾氣、陰虛發展而來；或久病及腎，腎陽不足，命門火衰，火不生土等。治宜溫中祛寒，健脾益氣。方用附子理中湯加減，藥用附子、人參、白術、丁香、吳茱萸、甘草片等。

4 小 結

DR是糖尿病常見的并發癥之一，若防治不當可導致失明，嚴重危害患者健康。目前治療DR的方式包括藥物、手術、激光等，但均存在較大副作用。因此，尋找天然、安全、有效的防治措施成為目前亟需解決的問題。中醫藥防治DR具有諸多優勢，故當深入挖掘DR的中醫病機及治法。DR的產生或提示體內臟腑發生病變，正如《黃帝內經》所載：“有諸內，必形于外。”因此，在DR治療中當采用臟腑辨證之法，仔細辨證疾病病理改變歸屬于何種臟腑。脾屬中央土，灌溉四傍，滋養五臟六腑，五臟六腑精氣充沛，循經上注于目。脾在DR形成中具有重要地位，DR的產生常伴隨脾的病理改變。故在中醫藥治療DR過程中，該重視脾之病理變化，注重脾之調理，以期獲得更加精準的治療。