社區骨質疏松癥高危人群篩查與預防的研究進展

王曉燕 金暉 韓晶 鄧春花 孫美娟

1.東南大學附屬中大醫院護理部，江蘇 南京 210009 2.東南大學附屬中大醫院內分泌科，江蘇 南京 210009 3.東南大學附屬中大醫院骨科，江蘇 南京 210009

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是最常見的骨骼疾病，以骨強度下降和骨折風險增加為特征[1]。絕經后婦女和老年男性好發，早期癥狀不典型，隨著骨量丟失、骨小梁破壞、骨密度下降、骨強度減弱，骨骼變得疏松易碎，極易發生骨折。伴隨人類壽命的延長和老齡化社會的到來，OP成為僅次于心腦血管疾病的最具危害的慢性病，引起了各國政府的高度關注，每年10月20日定為“國際骨質疏松日”。骨折直接導致患者傷殘及生活質量下降，髖部骨折后第一年內死亡率高達20%～30%，存活者則有50%終身致殘[2-3]。骨質疏松癥及骨質疏松性骨折成為世界范圍內最重要的公共衛生問題之一[4-5]。預防骨質疏松癥及骨質疏松性骨折成為國內外的研究熱點[6-8]。

1 骨質疏松癥預防的重要性

流行病學資料顯示，至2050年，世界上一半的髖部骨折預計會發生在亞洲，尤其在中國。骨質疏松癥及骨質疏松性骨折的治療與護理，需要投入巨大的人力和物力，造成沉重的家庭、社會和經濟負擔[9]。OP的診斷主要是基于雙能X線吸收測定法(dualenergy X-ray absorptiometry，DXA)骨密度測量結果和(或)脆性骨折[9]。雙能X線吸收測量儀測量骨密度成本高，檢測費貴，社區及基層醫院未能全部配備。部分OP患者缺乏對骨骼健康的了解，診療率低，即使發生了椎體骨折或髖部骨折，OP診斷率也僅約2/3，接受抗骨質疏松藥物治療者不到1/4[10]。目前臨床上沒有一種能夠安全有效治愈OP的方法，適合社區居民骨質疏松防治的最佳模式是社區篩查出OP高危人群，社區-醫院對OP高危人群實施聯動管理[11]。與其他慢性病一樣，降低OP風險，積極探討如何在社區篩查出OP高危人群，對其進行有效的健康管理，積極預防，成為首選策略。

2 社區骨質疏松癥高危人群的風險篩查方法

2.1 問卷調查及自我篩查法

20世紀90年代，研究人員開始致力于建立簡易的OP篩查工具，但大多數是針對歐美人群。指南推薦國際骨質疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)骨質疏松風險1分鐘測試題[12]。該測試題由10題組成，有任意1題答案是“是”，即為OP高危，“是”越多OP風險越大，因簡單快速易操作，可以作為歐美人群OP風險的初步篩查方法。

亞洲人骨質疏松自我篩查工具(Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA)是唯一針對亞洲人設計的OP風險初篩工具，主要根據年齡和體質量指數篩查OP風險，能夠在絕經后婦女和老年男性中有效篩選出低骨密度人群[13-15]。OSTA指數=(體質量-年齡)×0.2，OSTA指數>-1為低風險，OSTA指數在-1～-4為中風險，OSTA指數<-4為高風險。但僅納入年齡和體質量，未將絕經史、糖皮質激素使用史和脆性骨折史等其他骨質疏松性骨折風險因素考慮其中，所以臨床應用存在局限性。

世界衛生組織(World Health Organization，WHO)推薦骨折風險預測工具(Fracture Risk Assessment Tool，FRAX)[16]，用于評估患者未來10年髖部骨折及主要骨質疏松性骨折發生概率。該工具納入年齡、性別、身高、體重、既往脆性骨折史、雙親髖部骨折史、吸煙、長期服用糖皮質激素藥物、風濕性關節炎病史、每日飲酒量和繼發性骨質疏松。國外學者將該評估工具較多的應用在類風濕關節炎、絕經后女性和糖尿病患者。2009年，我國開始應用FRAX進行骨折風險和骨質密度的相關性研究[17]。FRAX未納入身體活動度和跌倒等風險因素，存在局限性[15]。可用于骨折風險的篩查和指導治療，但需要通過研究證明其成本效益和臨床效果[18]。

2.2 骨密度評估法

國際臨床骨密度學會已證實，測量外圍骨密度(bone mineral density，BMD)有助于評估骨質疏松骨折危險性，如定量超聲(quantitative ultrasound，QUS)運用軟組織、骨組織、骨髓組織結構對聲波反射和吸收造成超聲信號的衰減結果，通常測量根骨。常參照骨密度評分(T-score，T值)判斷骨密度是否正常，例如使用QUS測定橈骨遠端骨密度，T值>-1.0為骨密度正常，T值≤-1.0為OP高危。QUS無輻射、成本低廉、操作方便，成為骨質疏松癥篩查的一個重要手段，但目前國內外還沒有統一的QUS篩查判斷標準，僅以設備廠家提供的信息為參考[9]。

2.3 篩查工具的聯合使用

骨質疏松風險1分鐘測試題和超聲骨密度檢查法同時使用于40～69歲社區居民，檢出率分別為44.0%和42.4%，2種方法篩查結果一致性較差，Kappa系數及其95%可信區間是0.048(0.022～0.074)。同時，年齡越大OP高危人群檢出率越高，且存在地區差異，建議聯合運用，互相補充和驗證[11]。

3 社區骨質疏松癥高危人群預防策略

1989年瑞典政府和WHO在瑞典的東約特蘭城市發動實施骨質疏松預防的健康教育和健康促進方案，研究表明骨質疏松社區干預是有根據、確實可行的，然而10年后評價該項目的效果卻發現干預人群骨質疏松相關知識并沒有獲得顯著改變[19]。Patricia等[20]通過一項隨機對照研究發現，多層面社區干預可提高骨質疏松癥高危人群的管理效果。世界衛生組織指出，預防骨質疏松癥和脆性骨折需要以社區為基礎的干預策略來解決[21]。

3.1 針對OP危險因素的社區健康教育

國外開展骨質疏松人群健康管理研究主要圍繞社區人群的風險評估與健康教育。預防骨質疏松首先應了解OP的危險因素，并在日常生活中加以防范。骨質疏松的危險因素包括年齡>50歲(尤其是女性絕經后)、抽煙、大量飲酒、缺鈣、低體重、家族中有髖部等部位骨折史、有類風濕性關節炎等風濕系統疾病而目前采取糖皮質激素治療或曾經接受過潑尼松龍或同等類型的藥物治療>5 mg/d超過3個月、骨質疏松相關疾病(如糖尿病、成骨不全癥、甲狀腺功能亢進、性腺功能減退、慢性營養不良、消化吸收不良或慢性肝臟疾病等)、女性過早(<40歲)絕經[22]。對上海市社區衛生服務中心40歲以上就診居民進行調查，社區就診居民骨質疏松相關知識水平較低，63.3%的社區居民有骨質疏松健康促進的需求[23]。對社區老年骨質疏松患者實施健康教育，可以提高對OP的認知[24]。羅琳等[25]將健康信念模式和自我效能理論應用在老年男性骨質疏松癥的預防，干預組人群的健康信念量表和自我效能量表評分均增加，干預組人群的總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康評分均高于對照組。

3.2 實施綜合護理干預措施預防OP

通過發放手冊、專家授課、電話隨訪、家庭訪視、微信交流等綜合護理干預措施，能夠從知識-信念-行為3個方面，提高社區老年OP高風險人群的OP認知水平，增強骨質疏松的健康信念，改善生活與飲食行為[26]。

營養和活動是旨在減少骨質疏松癥風險的兩種重要的生活方式措施[27]。大部分報道補充鈣質(聯合或不聯合維生素D)不能有效改善骨密度，補鈣后骨折發生率下降，但下降程度未達到統計學上的“差異”要求，過量的鈣攝入似乎沒有好處，并可能有害，因此優選飲食補充鈣而非補充劑[28-29]。OP高危人群飲食宜清淡，多食富含鈣、磷、維生素、蛋白質的食物，少食咖啡、碳酸類飲料，戒煙禁酒。老年絕經期婦女避免低體重和加強規律運動，可以阻止骨質疏松發展[30]。運動能直接或間接作用于骨細胞并影響骨重建，是一種經濟、安全、有效的骨質疏松癥預防方法[31]。適宜的運動和適當的體力勞動可以增加骨量，維持骨轉換水平，保證骨骼礦化，減少骨丟失，預防骨質疏松癥，降低骨折發生風險[22]。但如果運動負荷過大，反而阻礙骨生長，因此建議每周3～4次戶外運動和每次30～60 min日光浴，首選中等強度運動(如打太極拳、運動操、游泳等)。

在社區進行OP預防的公共衛生項目分別在全球不同國家、不同地區實施，包括篩查和干預。篩查方法包括通過BMD測定、各種量表進行骨質疏松癥篩查；干預方法包括使用健康信念理論改變研究對象的認知與行為，通過講座、演示、咨詢、小組討論和實踐活動等多種方法普及骨質疏松癥知識。但鮮有研究將OP篩查與干預兩種方法同時運用[32-34]。

無論采用何種方法來降低骨折風險，將其置于多個因素的背景下是至關重要的，例如背景人群骨折風險因素、資金限制、醫保方式等[18]。不同地區特征各異，人口規模、地理位置、天氣和氣候、經濟與文化、公共衛生基礎設施、食物來源和供給、衛生服務和衛生專業人員的可獲得性以及眾多其他變量，因此預防骨質疏松的社區公共健康計劃要因地制宜。

4 小結

OSTA和QUS適合社區應用，是簡便有效的篩查手段，但國內外已有的研究關于OSTA、QUS的高危指標取值不盡相同。因此，如何系統分析骨質疏松風險因素聯合簡便有效的篩查手段，精準篩查出社區骨質疏松高危人群，實施健康管理，對有效防范該人群骨折的風險，提高生活質量具有重要意義。

國內對于骨質疏松防治研究多局限于微觀層面，而從系統和生態角度，從社區、預防層面考慮較少，對于解決實際操作中遇到的一些瓶頸問題仍缺乏足夠的理論深度，具體執行方案的探討尤顯不足。比如缺乏針對我國社區居民人群的大樣本、覆蓋面廣的全面數據研究；骨質疏松篩查方法的不確定性使得社區篩查難以推廣；未形成系統的健康管理模式[35]。骨質疏松高危人群作為社會生態系統的一部分，骨質疏松癥及骨質疏松性骨折風險因素既有微觀的自身與家庭因素，又有宏觀的社會環境因素。加強對骨質疏松癥高危人群的早期識別與篩查，運用社會生態系統理論，分別從微觀和宏觀層面對骨質疏松癥高危人群實施早期干預，以期降低骨質疏松癥以及骨質疏松性骨折的發生。