公立醫院績效分配制度存在的問題及對策研究

袁靜

[摘 ?要]隨著新醫改政策的逐步實施，公立醫院績效考核相關文件的陸續出臺，各個公立醫院進入了改革新紀元。國家對醫療市場的開放程度越來越高，使醫院之間的競爭日益激烈，對各大公立醫院來說面臨更大的競爭壓力，固化的制度使人才流失的風險加大。如何在保持公益性的前提下，提高效益以保證可持續性發展、吸引并留住人才以提高醫院的核心競爭力，成為了公立醫院管理者亟待解決的難題。本文就目前公立醫院績效分配存在的問題進行了分析，并結合實際經驗，針對性地提出了優化績效分配制度的對策建議，以期提升公立醫院的競爭力，更好的促進其發展。

[關鍵詞]公立醫院;績效分配;問題;對策

1公立醫院進行績效分配制度改革的重要性

2019年初，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，提出2019年全國啟動三級公立醫院績效考核工作，2020年基本建立較為完善的三級公立醫院績效考核體系。《意見》的出臺標示著我國公立醫院正式進入規范化的績效考評時代，公立醫院要建立一套完整的考核體系，不僅是響應國家的要求，更是為自身的可持續發展建立基礎。

其中，績效分配是績效考核的目的和應用。在一套完整的績效考評體系下，科學的績效分配制度可以有效引導醫務人員實現公立醫院的績效目標，增強醫院的核心競爭力、提高醫療技術及質量水平、更好地服務于大眾、實現公益性目標等。另外，國家對于醫療市場的開放程度越來越高，各民營醫院發展迅速，在客觀上對公立醫院造成了人才流失的威脅。醫院要想在激烈的競爭市場中留住人才并激勵人才，完善的績效激勵機制是不可缺少的一環。

2公立醫院績效分配制度存在的主要問題

公立醫院由于其醫療服務的特殊性及內部體系龐雜等原因，國家并沒有出臺標準統一的績效分配制度與操作細則，因此各公立醫院的考評體系千差萬別。盡管很多大型公立醫院已經陸續引入并利用先進的績效考核工具作為績效分配的基礎，但更多的醫院由于管理轉型緩慢、信息系統限制等原因仍然停留在以經濟價值指標為主的傳統績效核算分配模式中。在這一模式下暴露出了很多問題悖離了國家關于新醫改的政策，也阻礙了醫院的發展。

2.1傳統績效分配制度存在弊病

雖然國家出臺很多文件明令禁止績效不得與醫院收入掛鉤，但是以經濟價值為指標的傳統績效核算模式，由于簡單易行，且在很大程度上能緩解公立醫院因日益緊縮的財政補助造成的財務困境。因此，盡管每年要接受各種關于績效考核的檢查工作，醫院卻仍然按照經濟價值為核心的指標體系進行績效的核算與分配。

以經濟價值為指標的績效分配制度，首先會阻礙國家新醫改政策中要求公立醫院保持公益性的目標。其次，會引導醫務人員聚焦于創收，忽略醫療技術的創新和發展，影響醫院醫療水平的提升。第三，醫院不同科室的病種、項目執行難度及風險程度都不一樣，但卻給予同系列的科室一致的提成比。雖然近幾年已經進行過幾次價格調整，但是在護理費、手術費等體現醫務人員個人勞動價值的項目上，仍沒有達到合理的水平。這些因素都會導致醫院績效分配不公平，打擊醫務人員的工作積極性，影響醫院結構的穩定。

傳統的績效分配制度體系中缺失對行政后勤科室與對科研教學類人員的考核。行政后勤科室的工作不好量化，通常都是年終根據評分等手段進行年度考核，但往往都會流于形式。行政后勤人員通常都是按照醫院平均績效進行分配，這種分配方式不利于調動工作積極性，會削弱醫院整體的管理水平。此外，科研類人員績效考核一般是按照單項進行獎勵，沒有進入整體的績效考評體系，不利于醫院對新領域新技術的研究與開發，影響醫療技術水平的發展;對承擔教學任務的公立醫院來說，沒有有效的激勵制度，臨床醫務人員往往重醫療輕教學，直接影響了醫院后續人才的培養。

2.2現有分配模式存在弊病

很多公立醫院都是采用院科兩級的分配制度，以科室為核算單元，再由科室進行二級分配的模式。這種醫護一體的核算方式，弊病之一是醫生和護士的崗位性質與工作內容完全不同，各自的勞動價值并沒有完全體現。弊病之二是科室有二級分配的絕對權力，這種靠科室管理團隊乃至科主任一人決斷科室績效的分配方式，有時會造成醫護之間績效差距較大，無法體現公平公正的原則，會影響底層醫務人員的工作積極性，不利于科室內部團結。

另外，公立醫院的功能科室因其檢查檢驗項目的特殊性，收入高、成本相對較少，績效收支結余較大，在經濟層面上確實是能為醫院創收的科室。因此，很多醫院為了鼓勵這些科室多做檢查，往往會給予額外的補貼，造成醫技科室的績效大于臨床科室的現象。這種異常的績效分配格局不利于醫院內部的穩定發展。

2.3臨床科室對醫院績效考核分配機制缺乏了解

醫院的績效考核機制都是由上級領導層制定并實施，缺乏與臨床科室的溝通，造成臨床醫務人員對制度不了解，方案導向性不足的現象。臨床科室之間也會相互比較，當主觀性的認為本科經濟利益受損時容易滋生不滿情緒。

2.4信息系統不夠完善

由于績效考核體系需要強大的信息系統作為支撐，但很多公立醫院的系統老化更新不及時等原因，可采集和利用的信息不夠，因此在很大程度上牽制了醫院績效考核的實施工作，不利于醫院整體管理水平的提高。

3優化公立醫院績效分配制度的對策建議

3.1改革傳統績效分配制度

破除公立醫院趨利性回歸公益性，是國家新醫改政策的最終目標。公立醫院在設計頂層分配體系時，一定要將公益性作為導向指標，堅持始終。首先，要把控總量和可持續性發展的關系，這在公立醫院的績效分配中是一個核心原則。醫院可分配的績效工資占醫療成本的比例應該合理，這就要求醫院要根據工資總額預算管理，嚴格執行年初績效預算總額，在限度內進行績效激勵。醫院必須要提高精細化管理水平，調整運營結構，以此才有更大的空間對職工福利進行改善。

其次，績效制度激勵應該與工作量、工作質量及效率掛鉤。醫務人員的薪酬水平應該和收治病人量、收治病種的難易程度呈正相關，要著力體現醫務人員技術勞務價值。

第三，要堅持按勞分配和按要求分配相結合的原則。隨著新醫改中分級診療制度的推行，作為公立醫院尤其對同時承擔教學任務的醫院來說，應該要將醫療重點轉移到重病、疑難病的研究診治當中。科研教學模塊績效激勵機制的缺失會影響醫院醫療質量水平的提高及人才的培養。績效分配制度的改革要構建科研教學類的激勵機制，在考評醫務人員臨床工作與科研教學工作時，也應該有較強的導向性引導醫務人員注重科研教學任務，形成以臨床到科研、科研促臨床的良性運行。

3.2科學制定績效分配制度構建績效分配合理格局

公立醫院要結合自身的公益性定位、院內不同崗位的工作內容與職責要求，合理確定薪酬結構。在改革過程中，醫院要通過有效的績效激勵機制避免分配格局混亂的情況，比如臨床同類科室因傳統核算模式績效差距較大、醫技科室績效高于臨床科室的現象。可以在總額預算下，將醫護分家。分類建立醫療、護理、醫技、醫輔以及行政后勤的崗位考評體系，制定能分別體現其勞動價值的分配體系。科學設計績效核算分配體系。可以借鑒國內目前先進的RBRVS管理工具作為績效體系的分配基礎，這種按診療項目的技術難度、風險程度的考核模式，有效解決了臨床醫生、臨床護理及醫技工作量如何科學地計量和核算，已經被很多大型公立醫院采用實施。在工作量飽和的情況下，合理構建醫院臨床手術科室高于非手術科室、臨床一線科室高于醫技輔助科室、醫技輔助科室高于行政后勤科室的績效分配格局。

3.3全員參與績效分配考核制度的制定

醫院的績效分配體系是在整個戰略體系的指導下制定的，具有極強的導向性。臨床醫務工作者的參與至關重要，被考核人員的制定地位缺失會弱化各績效考核指標的執行力度。因此，引入專業的管理團隊對醫院進行培訓指導，自上而下，有序組織全體職員全面參與績效考核分配方案設計。建立高效的溝通制度，及時反饋有價值的建議，持續改善績效考核分配體系。

3.4加強醫院信息化建設

強大的信息化系統是支撐醫院進行績效考核分配一系列工作的先決條件，沒有大數據的抓取、考核數據的分析應用，一切改革都無從談起。另外，國家已經陸續開展關于DRGs醫保付費的試點工作，可預見的是未來國家一定會出臺相應的法律法規來推廣DRGs的實施工作。DRGs需要大量準確、高效的信息數據，而醫院的信息化建設是開展此項工作的首要保障條件。DRGs作為政府的控費工具，如今也是先進的績效考核工具，因為其科學性將來一定會成為公立醫院采用的主流績效考核工具，及早準備才能適應醫療的變革和發展。

4結語

一套合理、公平、科學的績效考核體系就好比一根指揮棒，它可以引導激發醫務人員的工作熱情，在為自己謀求更大利益的情況下，全心全意為病人服務，實現公立醫院的公益性目標。另一方面，可以提高公立醫院的績效管理水平，讓公立醫院在競爭越來越激烈的醫療市場中始終占據重要地位。對公立醫院來說，進行績效分配制度的改革是一項艱巨復雜的任務，需要管理者的決心與各相關部門的鼎力配合。各公立醫院一定要把握契機，及早建立一套適合自己醫院的績效考核分配制度，以保公益、求發展。

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