急性心肌梗死（AMI）患者合并惡性室性心律失常的危險因素分析

哈海楓 蔡艷麗 嚴鵬仲 李永良

[摘要] 目的 探討急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的危險因素，為臨床防治工作提供依據。 方法 將我院收治的200例急性ST段抬高型心肌梗死患者作為本次研究對象，所有對象均行經皮冠狀動脈介入術治療;根據術后48 h患者是否發(fā)生惡性室性心律失常將其分為對照組（未合并惡性室性心律失常，174例）與觀察組（合并惡性室性心律失常，26例）。比較兩組間相關資料，并篩查出惡性室性心律失常發(fā)生影響單因素，然后對單因素行Logistic回歸分析，分析惡性室性心律失常發(fā)生高危因素。 結果 觀察組患者白細胞計數、中性粒細胞計數、入院時血糖水平明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組糖尿病和心功能Ⅳ級比例明顯高于對照組，入院時血鉀水平明顯低于對照組（P<0.05）。經Logistic回歸分析發(fā)現，患者入院時白細胞計數和中性粒細胞計數升高、血鉀水平下降、血糖水平升高及心功能Ⅳ級為急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)惡性室性心律失常的高危因素（P<0.05）。 結論 急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)惡性室性心律失常的影響因素較多，臨床需對高危型患者加以關注和干預，以避免發(fā)生惡性室性心律失常。

[關鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;惡性室性心律失常;危險因素;預后

[中圖分類號] R542.22 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）32-0029-03

Analysis of risk factors in patients with acute myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmia

HA Haifeng1 ? CAI Yanli2 ? YAN Pengzhong1 ? LI Yongliang1

1.Department of Cardiology， Qinghai Provincial Jiaotong Hospital， Xi'ning 810008， China; 2.Department of Endocrinology， Qinghai Provincial Jiaotong Hospital， Xi'ning ? 810008， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors in patients with acute myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmia， and to provide a basis for clinical prevention and treatment. Methods 200 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction admitted to the hospital were enrolled in this study. All subjects underwent percutaneous coronary intervention. According to whether the patient had malignant ventricular arrhythmia 48 hours after surgery， they were divided into the control group （n=174， without malignant ventricular arrhythmia） and the observation group （n=26， with malignant ventricular arrhythmia）. The data were compared between the two groups. The single factor of malignant ventricular arrhythmia was screened out. Then the Logistic regression analysis of single factor was used to analyze the risk factors of malignant ventricular arrhythmia. Results The white blood cell count， neutrophil count and blood glucose level at admission in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. The proportion of diabetes and heart function Ⅳ in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the blood potassium level was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that increased white blood cell count and neutrophil count， decreased serum potassium levels， elevated blood glucose levels， and grade Ⅳ cardiac function at admission were high risk factors in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmias（P<0.05）. Conclusion There are many influencing factors of acute ST-segment elevation myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmia. It is necessary to pay attention to and intervene high-risk patients to avoid malignant ventricular arrhythmia.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Malignant ventricular arrhythmia; Risk factors; Prognosis

急性心肌梗死是臨床常見急危重癥，惡性室性心律失常主要是指可引起或惡化為有血流動力學障礙的室性心律失常，盡管臨床醫(yī)學技術得到快速發(fā)展，患者經再灌注尤其是經皮冠狀動脈介入治療后可降低死亡，但心肌梗死后發(fā)生惡性室性心律失常的幾率仍約10%，成為急性心肌梗死患者死亡的主要因素[1]。有相關研究發(fā)現[2]，60%急性心肌梗死死亡患者與惡性室性心律失常有關。隨著經皮冠狀動脈介入術的逐漸成熟，臨床醫(yī)師開展重視ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治療或早期惡性室性心律失常的發(fā)生情況，這是因經皮冠狀動脈介入治療后，患者發(fā)生惡性室性心律失常的死亡率明顯高于未發(fā)生惡性室性心律失常者[3]。所有早期正確有效辨別ST段抬高型心肌梗死經皮冠狀動脈介入術后惡性室性心律失常發(fā)生高危因素，為臨床早期有效防治惡性室性心律失常提供參考依據，以最大限度改善患者預后。本文研究為探討急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)惡性室性心律失常的影響因素，旨在降低急性ST段抬高型心肌梗死患者死亡率，改善其生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治的200例急性ST段抬高型心肌梗死患者作為本次研究對象，年齡45～78歲，平均（62.8±8.2）歲;符合歐洲心臟病協(xié)會與美國心臟病協(xié)會所制定的有關急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準[4]，血清心肌標志物尤其是肌鈣蛋白變化、心電圖變化，發(fā)病時間距離直接經皮冠狀動脈介入術<12 h或相鄰2個或以上胸導聯(lián)ST段抬高>0.2 mv。排除惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙、嚴重感染、主動脈夾層、心臟破裂等。

1.2 方法

所有對象均行經皮冠狀動脈介入術治療;根據術后48 h患者是否發(fā)生惡性室性心律失常將其分為對照組（未合并惡性室性心律失常，174例）與觀察組（合并惡性室性心律失常，26例）。調查兩組患者臨床相關資料，如性別、年齡、是否飲酒、是否吸煙、是否存在冠心病家族史、是否存在糖尿病、是否血脂異常、入院時血壓、入院時心功能分級、入院時心率等，通過查閱病歷和詢問等方式來掌握，并詳細記錄。

1.3 觀察指標

比較兩組間相關資料（年齡、性別、基礎疾病、心功能分級等），并篩查出惡性室性心律失常發(fā)生影響單因素，然后對單因素行Logistic回歸分析，分析出惡性室性心律失常發(fā)生高危因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件數據處理，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以[n（%）]表示;對有意義的單因素行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較

觀察組患者白細胞計數、中性粒細胞計數、入院時血糖水平明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組糖尿病和心功能Ⅳ級比例明顯高于對照組，入院時血鉀水平明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組患者基本資料比較

2.2 急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)惡性室性心律失常影響因素Logistic回歸分析

賦值情況：白細胞計數升高為1，白細胞下降為0;中性粒細胞計數升高為1，中性粒細胞計數下降為0;血鉀水平下降為1，血鉀水平升高為0;血糖水平升高為1，血糖水平下降為0;心功能≥Ⅳ級為1，否則為0。經Logistic回歸分析發(fā)現，患者入院時白細胞計數和中性粒細胞計數升高、血鉀水平下降、血糖水平升高及心功能Ⅳ級為急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)惡性室性心律失常的高危因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術治療后發(fā)生惡性室性心律失常的機制主要有自律性增高和折返及觸發(fā)活動異常[5]。有相關研究發(fā)現[6]，急性心肌梗死早期發(fā)生的惡性室性心律失常主要以心室顫動為主，這是因早期缺血心肌組織因電學不穩(wěn)定而易誘發(fā)心室顫動;而晚期主要以持續(xù)性室性心動過速為主，這是因晚期心肌瘢痕和心肌重塑易折返而誘發(fā)持續(xù)性室性心動過速為主。急性心肌梗死后心肌缺血--再灌注損傷時將產生大量趨化因子，然這些趨化因子具有較強的趨化作用，其可吸引大量白細胞進入缺血心肌組織中，從而白細胞和血管內皮細胞間廣泛粘附聚集，最終致其微循環(huán)障礙[7]。此外，心肌缺血--再灌注損傷過程中，大量趨化因子等還可激活其體內白細胞等，從而導致白細胞計數增加而使患者梗死面積不斷擴大，最終增加患者死亡率。臨床實踐發(fā)現[8]，白細胞計數升高，尤其是中性粒細胞計數升高，其可增加急性心肌梗死患者梗死面積，同時增加患者死亡率。本次研究結果與相關文獻報道相似。

惡性室性心律失常是急性心肌梗死患者早期猝死的主要因素，患者多數是因心肌局部缺血而致其心肌細胞及組織變異性變化所致電不穩(wěn)定而引發(fā)[9]。缺血--再灌注損傷過程中，白細胞將于缺血心肌組織中不斷浸潤，其在清除壞死組織細胞同時還會產生活性氧，從而損傷心肌細胞膜結構等，最終使三磷酸腺苷依賴性離子泵功能發(fā)生障礙而引發(fā)缺血心肌組織電不穩(wěn)定性，最終引發(fā)惡性室性心律失常[10]。高血糖是心血管疾病發(fā)生及死亡的主要因素，也是心血管疾病的獨立性危險因素。但目前高血糖所致心律失常的具體機制尚不完全清楚。有研究報道稱，患者入院時血糖水平升高與心肌梗死直接行經皮冠狀動脈介入術后發(fā)生惡性室性心律失常有關[11]。也有學者認為[12]，患者不管是否為糖尿病，入院時血糖水平升高對預后不利。因此術前積極檢測患者血糖水平對其預后具有重要意義，同時需積極控制血糖水平以降低對患者預后的影響。患者血糖水平升高誘發(fā)惡性室性心律失常主要是因其可加重患者心肌缺血、缺氧等。惡性室性心律失常后患者應激反應程度越大，血漿兒茶酚胺分泌也會越大，此時血漿葡萄糖對應激的反應性也會增加，因此高血糖也間接反映出心肌損害程度，心肌損害程度越大，也說明患者越易發(fā)生惡性室性心律失常[13]。低血鉀主要是通過影響鉀電流等而致心肌細胞電活動異常，從而誘發(fā)惡性室性心律失常。心功能分級可較好的反映出心肌損傷程度，當心功能分級為Ⅳ級時，左心肌損害程度>40%。相關研究發(fā)現，左心室心肌損害越嚴重，患者發(fā)生室顫的幾率也越高[14-16]。

綜上所述，急性心肌梗死患者伴惡性室性心律失常的影響因素較多，因此術前需積極控制患者血糖水平，同時加強對血鉀等指標的檢測，以降低術后發(fā)生惡性室性心律失常，對改善患者預后具有積極作用。

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（收稿日期：2019-04-23）