心悸臨證辨治體會

許世杰 王慧君 陳 崢 俞夢楠 李麗娟 李亞平

1 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

李亞平主任中醫師為第二批全國優秀中醫臨床人才，從事臨床、教學、科研工作三十余載，對心血管系統疾病的診治經驗豐富。筆者有幸跟隨李師學習，現將其臨證辨治心悸體會介紹如下。

1 心病在心，亦關五臟

李師認為，心的病理變化會影響其他臟腑，而他臟功能失調亦可影響到心。心臟本虛，復感外邪，致心之氣血陰陽俱虛，心失所養，可致“心動悸”。肺臟受邪，或咳喘日久，肺氣不利，則可由氣及血，致心之血脈瘀阻，出現心悸；肺陰虧虛，日久傷及心陰，導致心失滋養，虛火擾心，出現心煩而悸。脾胃氣虛，氣血生化不足，導致心血虧虛，心神失養，出現心悸、失眠多夢等。情志不暢，肝氣不疏或郁而化火，可擾亂心神，出現心悸、心煩；肝血虧虛，不能養心安神，則可導致心悸、健忘、失眠等癥。腎陽虛衰，既不能溫煦心陽于上，又不能化氣行水于下，致水邪泛濫，上逆凌心，出現心悸、喘息氣短、水腫、小便不利等。

2 治本于心，兼安五臟

2.1 益氣活血，養心通絡：心之動力為“氣”，若氣虛而衰，則心動失于約束，節律失常，澹澹而動，脈象或遲弱或結代不齊。心之所養為“血”，陰血不足，心失所養，則虛熱內生，擾心而惕。李師認為，心氣不足為發病之根本，故應重培養氣血。組方以人參四逆湯、生脈飲、歸脾湯、炙甘草湯等最為常用。“心主血脈”，心之氣血陰陽虛損，可影響血脈的運行；血液運行的順滯，也直接影響著心臟的功能。臨床宗氣不足、飲食不慎、思慮過度等因素均易導致心絡瘀阻，神失所養，引發胸悶心悸之癥。故李師在養心固本的同時，注重祛邪化滯，活血通脈。常選血府逐瘀湯或丹參飲加減。

2.2 分型論治，并調五臟：心悸一病，雖病位于心，又常與他臟同病。①心肺同病：心悸、口唇發紺，或心煩、不寐，而兼有咳喘，胸悶，嘔吐泛惡，惡寒，舌苔白膩，脈滑或弦緊。治當宣上通下，泄水逐飲；方擬半夏麻黃丸加減。②心脾兩虛：心悸而煩，面色不華，頭暈失眠，神疲乏力，腹脹便溏，舌淡，脈細弱，或結代。治當補虛調中，兼和營衛；方選小建中湯加減。③心肝同病：心悸失眠，胸悶心煩，或發為癲狂，眩暈健忘，舌黯，脈澀或結代。治當疏肝養血和營；方用柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯加減。④心腎陽虛：心悸心煩，失眠健忘，眩暈耳鳴，喘息氣短，下肢水腫，小便不利，舌淡，脈沉細。治當溫補心腎，通陽復脈；擬用黃芪四逆湯加減。

3 驗案舉隅

宮某某，男，80歲，科研工作者。2018年5月14日初診：患者近1月余來自覺心悸心慌，呈陣發性，伴胸悶氣短，神疲乏力，工作勞累后更甚，1月來上述癥狀反復發作，口服西藥效果不佳，胃納可，夜寐欠佳，二便調。查：脈率40余次/分鐘，舌質黯、苔白中厚，脈細結代。高血壓病史多年，2年前因主動脈瓣重度反流行主動脈瓣瓣膜置換術。動態心電圖示：1.房顫；2.多源室性早搏（10632次/24h）；3.ST-T改變。證屬心腎陽虛，血瘀阻絡。治以心腎同治，益氣溫陽，活血通絡，鎮心安神。處方：太子參、丹參、益母草、土龍骨各30g，茯苓20g，黃芪、麥冬各15g，酒地龍、當歸各12g，降香、炙甘草、苦參、甘松、靈芝、五味子、補骨脂各9g，桂枝、制附子各6g。7劑。5月21日二診：患者心悸心慌等癥狀明顯改善，夜寐轉佳，脈率60余次/分鐘，精神較前明顯振作。守方續服28劑以鞏固。

按：患者歲至耄耋，宿有心疾，日常工作腦力活動頻繁；證屬心腎虛損，心絡不通，心神不寧。治宜溫補心腎，兼以活血通絡，安心養神。擬黃芪四逆湯加減，方以黃芪、太子參補益心氣；桂枝、補骨脂、制附子溫助心腎之陽，當歸補血養心，茯苓、五味子、靈芝寧心安神；麥冬、苦參、丹參除煩安神，土龍骨鎮心安神，酒地龍、丹參、降香、益母草活血通絡；炙甘草與參芪相配，增益氣之功，與桂附相配，扶助心腎之陽；再加專藥苦參、甘松復律定悸。諸藥合用，心腎陽氣得充，上下水火既濟，氣調血和神安，悸動自平，夜寐自安。