五苓散經方新用的臨證思路探討

●余永鑫 唐 文 王建挺▲

五苓散方出自《傷寒論》，乃醫(yī)圣張仲景所著，載于現(xiàn)代《方劑學》，其功用為利水滲濕、溫陽化氣，主治病證為膀胱氣化不利之蓄水證。所治癥候見：小便不利、煩渴、汗出、發(fā)熱、飲入即吐、脈浮或數(shù)。《金匱要略》用治瘦人臍下悸，吐涎沫，癲眩。筆者在臨床跟診學習及閱讀文獻中，見諸多醫(yī)者應用此方，未有全以上述者，遂將臨床感悟所得，撰成此文，以饗同道，倘有不當之處，望予斧正。

1 五苓散之方證病機

五苓散所治遠不止“膀胱蓄水”之一證，膀胱腑之所以會蓄水，現(xiàn)多認為是因太陽病汗不得法，表邪入里，故而阻礙膀胱的氣化所致。其實不然，《傷寒論》第71條從病機角度論述了太陽病發(fā)汗太過，可損傷三焦、膀胱陽氣，以致二腑氣化失司，水飲內停，不能外敷于腠理毫毛，又不能下輸于膀胱，也不能上承于口舌，而出現(xiàn)小便不利與口渴并見[1]。若僅用“水蓄膀胱”以解釋病機，則忽視了三焦通調水道的關鍵作用。《黃帝內經》有云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦乃人身水液代謝之通道，分布全身，溝通上下內外，水飲諸病，必先責之。

細讀《傷寒論》原文，可發(fā)現(xiàn)五苓散證的主癥表現(xiàn)為：煩渴欲飲、飲后欲吐、頭目眩暈、臍下動悸、小便不利、水腫、舌苔白滑、脈浮。由此可推及三焦不利，氣化失司，水停不布，兼見外邪未解的關鍵病機。水飲內停，水氣凌心，則見心悸昡冒；飲停中焦，則見渴欲飲水，飲入即吐；水聚下焦，則見小便不利。其病機核心是三焦氣化功能障礙，病位在孤腑三焦。

再言之，若為膀胱蓄水，仲景何以言“多飲暖水，汗出愈”，而不言“小便利則愈”？此實因膀胱無水可利，非蓄水不利，乃三焦氣化不利也。查《金匱要略·水氣病篇》諸條文，多言“得汗”“汗出”“發(fā)汗乃愈”[2]，由此也可知，治水氣者，通調三焦為要，非以通利下焦為首，五苓散方更是此間代表。

2 五苓散之運用思路

目前五苓散在臨床上運用范圍甚廣，主要可總結為以下幾個方面：①身體局部積水：腦積水、滲出性胸膜炎、顱內壓增高、睪丸鞘膜積液等[3]；②泌尿系統(tǒng)疾患：急慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、腎病綜合征、水腫、尿路結石等；③神經系統(tǒng)疾患：美尼爾氏綜合征、三叉神經痛、帶狀皰疹等；④消化及內分泌系統(tǒng)疾患：糖尿病、急性胃腸炎、幼兒輪狀病毒性腸炎、胃腸型感冒[4]。綜上所述，五苓散對人體水液代謝具有良好的調控功能，“能外通腠理，下達膀胱，通行三焦，化氣行濕”[5]。因此，凡是由于三焦氣化功能失司導致的體內水液代謝失常出現(xiàn)的各類病癥，皆可用本方加減化裁治療。

3 五苓散之海內外研究

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)五苓散具有雙相調節(jié)的作用，即五苓散既能利水，又能布津，可使尿頻、尿閉、遺尿治愈；另一方面，又可使嘔吐、眩暈、脘腹脹滿、便秘、泄瀉諸多疾患得以解除[6]。并且有研究提取出了五苓散中的有效成分麥角甾醇等，證明其能夠顯著降低腎小管上皮細胞反應蛋白的表達，糾正反應蛋白的表達速率，以此對細胞內的水液代謝產生影響[7]。日本漢方醫(yī)家應用五苓散治療長期頑固性頭痛、偏頭痛、三叉神經痛、頭重肩凝、關節(jié)痛、粟起癥、尿頻夜尿瘙癢、美尼爾癥候群等病證均取得很好療效[8]。國內五苓散的各類研究也呈現(xiàn)多元化發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)五苓散具有良好的降脂作用，比西藥他汀類具有更好的血管安全性[9]；基于網絡藥理學研究發(fā)現(xiàn)了五苓散的多個作用靶點，其中包含多種抑癌通路，為今后的臨床及實驗研究提供了新思路[10]。

4 驗案舉隅

筆者曾有幸跟診于張喜奎教授，張教授臨床擅用經方，用藥精當，今將其五苓散驗案兩則總結如下。

4.1 慢性腎衰竭案李某，男，55歲，2018年12月8日初診。緣于3年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐160μmol/L，未予重視。1個月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，小便泡沫增多，于某縣醫(yī)院查尿素氮6.02mmol/L，血肌酐182μmol/L，血壓150/92mmHg，尿蛋白++，診斷為“慢性腎衰竭（失代償期）”，予降壓、利尿等對癥治療。辰下：雙下肢輕度浮腫，伴惡心、頭暈，時有胸悶，倦怠乏力，納呆食少，口干口苦，小便量少次頻，泡沫多，舌質紅，舌苔黃根部膩，脈弦細數(shù)。中醫(yī)診斷：腎衰病（濁毒蘊結證），治以清疏三焦，化濁利水。處方：柴胡12g，姜半夏12g，人參9g，黃芩12g，黃芪20g，澤瀉12g，白術12g，茯苓20g，豬苓15g，桂枝9g，陳皮12g，牡蠣30g（先煎）。14劑，水煎服。

2018年12月22日二診：藥后頭暈減輕，水腫較前減少，故予前方去牡蠣、陳皮，加車前子12g（布包）、枳實12g，續(xù)服14劑。

2019年1月7日三診：復查血肌酐150μmol/L，尿素氮6.58mmol/L，尿蛋白+，血壓142/90mmHg。癥狀僅見右踝部輕度水腫，余證皆緩，再予前方加白鮮皮20g、蟬蛻9g，14劑，水煎服。囑患者堅持服藥，定期門診隨訪。

按本案為濁毒內侵，深入厥陰，波及少陽，三焦壅滯，氣化不行之證。因病在厥陰，疏泄失常，波及少陽，樞機不利，三焦水道不行，故見水腫、胸悶口苦、頭暈、納呆諸證。治以疏利三焦、降濁利水之法，方擬小柴胡湯合五苓散加減。方中柴胡和解表里，疏肝解郁，升陽行氣，黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，柴芩相合，和解少陽，疏解表里。姜半夏開宣滑降，陳皮調中降逆，燥濕化痰。姜半夏、陳皮與柴胡配伍，通調三焦之力更甚；與茯苓配伍，則為二陳，痰祛濁消矣。白術健運脾胃，散濕除痹。豬苓、茯苓、澤瀉三者皆淡滲之品，三藥與白術同用，攻補兼施，升清降濁。桂枝解表達邪，溫陽化氣；再者，本證寒熱錯雜，虛實互見，腎衰病邪入厥陰，元氣衰微，黃芪、人參補中益氣，扶正以達邪。牡蠣平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神，又能收斂固澀。諸藥合用，共奏溫化厥陰，疏達樞機，通調三焦，利濕降濁之功。該患共服藥60余劑后癥狀漸平，病情穩(wěn)定。然治療腎衰非一日之功，需長期調服，方能益壽延年。

4.2 水腫案吳某，女，57歲，2018年3月25日初診。5月前無明顯誘因出現(xiàn)全身水腫，按之凹陷不起，查尿常規(guī)示：隱血++，尿蛋白+++。腎臟穿刺病理示：膜性腎病。西醫(yī)診斷：①膜性腎病；②2型糖尿病；③高血壓病。規(guī)律口服激素治療。辰下：全身浮腫，按之不起，口干欲飲溫水，疲乏無力，畏寒，納寐差，舌淡，苔白，脈沉滑。中醫(yī)診斷：水腫（陽虛水泛證），治以益氣溫陽，利水消腫。處方：炮附子9g（先煎），白芍9g，白術9g，茯苓12g，豬苓12g，澤瀉12g，益母草20g，白鮮皮20g，黃芪20g，石斛12g，山楂20g。7劑，水煎服。囑患者聯(lián)合激素治療，待病情穩(wěn)定，逐量減少激素用量。

2018年4月1日二診：藥后水腫減輕，見困乏，口干，畏寒，無汗，偶有腹脹，舌淡，苔白，脈沉。予前方去石斛、山楂，加大腹皮12g、麻黃9g。7劑，水煎服。

2018年4月8日三診：全身水腫減輕，食欲漸佳，偶有失眠，夢多，舌質淡，苔白，脈沉。予前方加炒棗仁15g。7劑，水煎服。

三診后患者浮腫較前已明顯消退，余癥皆除，復查尿常規(guī)示尿蛋白及潛血轉為陰性。繼續(xù)以真武湯合五苓散治療，以固療效，定期門診隨訪，患者訴激素逐漸規(guī)律減少，水腫未復發(fā)。

按水腫為肺、脾、腎相干之病，其主在腎，其制在脾，其散在肺。本案為少陰太陰合病，脾腎陽虛之證。本案患者老年，脾腎陽氣漸衰，脾失于運化，腎失其固攝，水液失布，水濕內停，泛溢肌表，故見全身水腫；水液失布，無以上承于口，故見口干；脾主四肢，虛而四肢不用，故見身困乏力；機體失其脾陽腎陽之溫化，故見畏寒；脾陽虛衰，運化失司，故見納差；脾腎陽衰，陽不入陰，陰不潛陽，故見失眠；脾腎陽虛，固攝失權，精微之外泄，故見蛋白尿；脾陽虛衰，脾不統(tǒng)血，故血溢脈外，見血尿。治以益氣溫陽，利水消腫，方以真武湯合五苓散加減。方中附子溫陽，白術健脾，茯苓利水，白芍利小便，四藥相配，溫陽之時再添利水之功；豬苓、澤瀉淡滲利濕；益母草利水消腫；黃芪補氣利水，合茯苓、白術加強健脾利水消腫之力；石斛益胃生津，合白芍可防溫陽藥物傷陰；山楂健脾消食，活血化瘀，血行則水利；白鮮皮味苦性燥，起祛風解毒，利水降濁之效。服藥后患者全身水腫明顯減輕，余諸癥皆瘥，病情較平穩(wěn)，繼續(xù)予真武湯合五苓散化裁方調治，鞏固療效。

5 結語

五苓散為傷寒經典名方之一，因其臨床應用范圍較廣，且療效顯著，至今仍為臨床醫(yī)師所喜用。五苓散具有利小便之功用，但切不可將其簡單視為“利尿劑”，掩蓋其恢復三焦通調水道之功用本質。筆者結合臨床跟師經驗，加以閱讀文獻探索學習，總結歸納如上述，意在說明五苓散方證存在于水液代謝的全過程，其應用也貫穿于水液代謝始終。欲應用好五苓散，先要明確三焦對于水液代謝的重要意義。須知臨床應用該方，不可拘泥于小便不利之癥，但有三焦氣化不利之征象，即可用之。正如仲景醫(yī)圣所言，“知犯何逆，隨證治之”。臨床診療，關鍵在于審證求因，知常達變，方能用之效彰。