預防小兒反復呼吸道感染臨床體會※

● 歐陽曉燕 高樹彬

反復呼吸道感染(RRTIs)是兒童十分常見的臨床現象，其發病與先天稟賦、體質強弱、環境失宜等有關[1]，本病患兒簡稱“復感兒”?，F代醫學對其發病機制尚不明確，其復雜的成因為預防、治療帶來了困難。如何能阻斷復感兒呼吸道感染-治療-痊愈-復發這個循環鏈，成為臨床研究的難點與關鍵。我科在“治未病”“欲病救萌”理論基礎上，著手疾病的“萌芽期”，根據患兒體質不同，進行“因人制宜”的干預措施，直至“萌芽狀態”消失，有效預防了本病的反復發作，現總結如下。

1 病因病機分析

本病為外感之證，病位在肺；其發病與否，在于正與邪的消長變化；急性期以邪實為主，緩解期以正虛為主，然緩解期也多見積熱內蘊之證。在長期臨床中發現，復感兒群體常見氣陰兩虛及胃腸積熱證。

復感兒氣陰兩虛證的形成，主要與久病耗損、用藥不當、飲食不節、睡眠不足等因素有關。首先，小兒“稚陰稚陽”“純陽之體”，感邪后易化火化熱，熱則耗氣，《內經》所謂“熱傷氣”“炅則氣泄”是也。小兒又“陽常有余，陰常不足”，熱病傷陰，耗傷本就相對不足之陰液；氣虛則表疏，陰虛則內熱，蒸迫汗液外出，若多汗日久，必然進一步耗傷氣陰，形成惡性循環。其次，小兒用藥，不耐攻擊，苦寒用久，反能傷陰；溫燥驟加，亦能耗氣。再者，嗜食高熱量、熬夜等均能耗傷營陰，終呈氣陰兩虛之證。

胃腸積熱發病主要責之小兒“脾常不足”，脾胃功能難以適應過多過雜的食物消化需要，而致食滯內停，郁而化熱，熏蒸于外，致使表衛不固，誘發外感。如《醫宗金鑒》中指出：“小兒平日飲食無節，內傷食滯，外復為風寒所襲，故成是證也?！碑斍?，隨著社會、科技的發展，人類進入到了物質極大豐富的時代，小兒多進食高蛋白、高脂肪、高熱量食物，或家長縱其所好，恣意零食、偏食、冷食；或濫服滋補之品，再加上小兒乳食不知自節，時有過急過量，均可造成“食積常有”的狀態[2]。而現在孩子多為獨生子女，家長溺愛過甚，連基本走路也是推車或者大人抱著，小兒體力活動明顯減少，“好吃懶動”導致的身體能量過剩，積食不能及時運化，蘊積化熱，外蒸腠理，易致衛表失固，每遇外感，內外相合而發病。此即“內無熱，外無感”。

2 治療體會

中醫自《黃帝內經》就已提出“不治已病治未病”的預防養生思想，其中包含了“未病先防”“已病防變”“瘥后防復”三個方面。小兒反復呼吸道感染的關鍵在于“反復”二字，“肺為嬌臟，難調易傷”，故在“未病先防”層面成為中醫藥預防本病的重點。復感兒目前的治療，多分為急性期及緩解期，急性期祛邪治標，緩解期根據體質，調整陰陽，增強體質。多數醫家運用“治未病”理論，預防本病多在緩解期入手，如補腎調肺脾，清熱通腑，活血化瘀、疏肝理氣、消食導滯等等；其治療多在緩解期堅持中藥連續調理2～3個月。

冰凍三尺，非一日之寒，緩解期是患兒和周圍環境長期適應磨合而達到的陰陽相對平衡狀態，是人體的常態；2～3個月的藥物治療，難以減少患兒1年后甚至數年后的發病。然而，何時開始干預、如何干預、何時結束干預在臨床中暫無統一的觀點。筆者認為，小兒反復呼吸道感染除了“已病”(急性期)、“未病”(緩解期)，亦有“欲病”時期(疾病萌芽期)?！坝　笔羌膊∥窗l欲發，處于未病與已病之間的一種狀態。人體發病根本病機是陰陽失調。陰陽隨著小兒生長發育、周圍環境、飲食等不斷變化消長。這種消長的變化在僅僅處于“量變”時，人體可啟動自身代償，保持陰陽相對平衡的狀態，但當超過了代償范圍，消長變化發生“質變”，則疾病叢生。小兒不耐猛藥攻擊，且復感兒為多病之體，尤當謹慎。如果能在“量變”到“質變”前，即“欲病”時期，陰陽輕度偏頗，病勢輕淺時，及時服藥調理，往往可予以輕劑祛邪或扶正，將疾病扼殺在萌芽期，起到預防而不傷正的作用。

筆者多年管理反復呼吸道感染患兒發現，本病在非急性期，多見“氣陰兩虛”及“胃腸積熱”證?！坝　睍r期，其往往有些苗頭出現，如胃腸積熱證患兒出現口臭、興奮、易醒、舌紅、苔厚等；氣陰兩虛證患兒出現唇紅、汗多、手足心熱、大便干等。臨床發現在此時分別給予小兒消食方或益氣養陰方，并對患兒家屬進行健康教育，指導飲食生活調攝，服用至“萌芽狀態”消失為止，一般服用時間為3～7天，可以明顯減少呼吸道感染的次數。

其中小兒傷食方組成為：焦神曲10g，焦麥芽10g，焦山楂10g，疳積草5g，鳳凰衣10g，竹茹10g，蟬蛻3g。本方以焦三仙為君，焦山楂消食化積，善消肉食之積，焦神曲消食和胃，可消谷食積滯，麥芽消食健脾，善消米面薯芋食滯，三者各司其職，有很好的補脾益胃消食作用；食積易于阻氣、生濕、化痰，故配以竹茹、蟬蛻，兩藥性甘寒，可理氣散熱；疳積草性平味甘，消食消脹、除煩止渴、生津；鳳凰衣乃雞蛋殼內膜，其味甘淡平，入脾胃肺經，有養陰清肺之功。諸藥配伍，使食積化，胃氣和，積熱除。益氣養陰方組成為：太子參10g，白術10g，黃芪10g，山藥10g，麥穗癀15g，人字草15g，生地10g，玄參15g。益氣養陰方中以黃芪、黨參為君，取其補益元氣、養陰生津；臣以生地、玄參滋陰退陽，生津潤燥；脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源，土能生金，故加白術、山藥益氣助運；人字草、麥穗癀清熱利濕。全方使氣生陰復津回、水升火降、五臟安寧，共奏益氣養陰之效。為方便攜帶及服用，我院將兩方按照以上處方制備成“袋泡茶”式中藥散劑茶包，規格為每包10g。

3 病例介紹

案一周某，女，4.5歲，于2016年7月25日就診?；純鹤?歲以后經常呼吸道感染，平均每1～2月1次，常表現為高熱、咽紅腫；平素挑食，喜食巧克力、餅干、面包、煎炸等零食?；純航跓o特殊不適，今其母來求中醫藥調理體質。診見：患兒脾氣急躁，喜動話多，晨起口臭，夜間晚睡，寐時不安喜踢被，大便偏干偏臭，1～2日一行。查體：咽紅，扁桃體充血腫大，心肺腹查體無異常，舌紅苔黃根部稍厚膩。予小兒傷食方(袋泡茶劑，10g/袋)2袋，早晚各1次，開水沖泡，水量50mL至100mL。服藥至口臭、興奮、易醒、舌紅、苔厚等癥狀消失為止。囑：后期再出現以上“萌芽狀態”的癥狀，均可使用本法，期間清淡飲食，并囑減少零食攝入量，適量運動，注意增減衣物。每3個月復診1次，隨訪1年。患兒在此期間(服用過14次藥物，平均服藥時間5天)，發生過1次上呼吸道感染。

按本例患兒平素易感，常表現為高熱，咽紅腫，平素飲食均以高熱量、高蛋白為主，表明體內已成積熱之象。口臭，乃脾胃積熱，清氣不升，濁氣上沖所致；熱性延上擾亂心神，故話多、夜寐不安喜踢被。舌紅苔黃根部稍厚膩均為胃腸積熱之征象。本例患兒雖有積熱，但癥狀尚不十分明顯，目前處于疾病萌芽期間，故治療上以消導為主，清熱為輔。經過小兒傷食方定期清熱消積治療，患兒呼吸道感染次數明顯減少。

案二吳某，女，3.8歲，于2016年4月2日就診?；純鹤?歲上幼兒園后經常出現呼吸道感染，平均每1～2月1次。診見：患兒形體瘦小，神疲乏力，動則汗多，手足心熱，食少納呆，大便偏干，1日/行。查體：咽紅，扁桃體充血腫大，心肺腹查體無異常，舌紅少苔。予益氣養陰湯(袋泡茶劑，10g/袋)2袋，早晚各1次，開水沖泡，水量50mL至100mL。服藥時間至唇紅、汗多、手足心熱、大便干等癥狀消失為止。囑：后期再出現以上“萌芽狀態”的癥狀，均可使用本法，期間注意不濫用寒涼藥物，早睡，清淡飲食，增加戶外活動。每3個月復診1次，隨訪1年?；純涸诖似陂g(服用過12次藥物，平均服藥時間6天)，發生過2次上呼吸道感染。

按本例患兒初見形體瘦小，少言懶動，手心熱有潮汗，動則汗出，納少食呆，考慮其為“氣陰兩虛”證。陰虛則內熱，蒸迫汗液外出；氣虛則表疏，不能固斂營陰，若多汗日久，必然進一步耗傷氣陰，以致“多汗易感”。氣虛脾弱則納呆，陰虛胃損則食少；陰虛無水舟停，氣虛推動無力，故見大便燥結難出。其治療重點在于平素飲食生活調攝，再加之定期予益氣養陰扶正，可達“正氣存內，邪不可干”。

4 討論

筆者認為，大多數疾病的發展，一般都遵循著由淺入深，由“量變”到“質變”的過程，即“積常有”狀態[3]。醫者若能把握時機，找到合適的治療時間窗，及時干預調攝，可達到“四兩撥千斤”之效。本方法即在“積”到一定程度，出現相應臨床癥狀但尚未發病時，積極干預調攝，意在去“積”(即積累的過程)，防治其“質變”。此時病輕，用藥應盡量輕巧，以免損傷正氣，本方法用藥輕靈，以調節為主，幫助糾正機體此階段的陰陽偏頗，使機體在此干預下“積”的量減少，從而達到預防呼吸道感染發作。