梁君昭運用“藏絡結合”法治療眩暈病臨床經驗

● 姜 浩 李 彥 劉麗梅 高海紅 指導：梁君昭▲

眩暈病是一種發病率很高的疾病，中醫是以頭暈、眼花為主要癥狀的一類病癥，包含西醫很多種疾病，本病多見于中老年人，容易反復發作，影響日常工作和生活。梁君昭教授是西安市中醫醫院主任醫師、碩士研究生導師，西安市首屆名中醫，國家級名老中醫學術經驗繼承人，中醫師承指導老師。行醫三十年，注重中醫療效與方藥配伍研究，擅長運用臟腑學說結合絡病理論辨證論治，擅長中西醫結合診治心腦血管疾病。筆者有幸跟師侍診左右，受益匪淺，梁教授對診治眩暈病有著豐富的臨床經驗，現就其臨床經驗歸納總結如下。

1 追朔本源，探索病因

眩暈病最早見于《內經》。自古以來，關于眩暈病病因病機的認識在不斷發展，逐步深入，各醫家及典籍對其都有詳細的記載。《素問·至真要大論》提到“諸風掉眩，皆屬于肝”，闡述眩暈病與肝密切相關，從經絡而言，足厥陰肝經連接目系，向上經前額到達巔頂。《素問·氣交變大論》言：“歲木太過，風氣流行，脾土受邪。民病飧泄，食減，體重，煩冤，腸鳴腹支滿……甚則忽忽善怒，眩冒巔疾。”提出了肝強脾弱，風邪侵襲，脾胃受損，肝氣上逆誘發眩暈，眩暈與肝脾相關。《諸病源候論》提出了“風頭眩者，由血氣虧虛，風邪入腦”的病源學說。故肝與眩暈相關，肝陽上亢，風陽上擾，氣血上沖會導致眩暈；肝陰不足，陰虛內熱，虛熱上繞頭目導致眩暈。《靈樞·海論》提到“因虛致眩”，《靈樞·衛氣》提到“上虛則眩”，故有“無虛不作眩”的理論說法，《靈樞·口問》提到“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，故有腦絡髓海氣血失養而致眩暈。《丹溪心法》提出“無痰不作眩”，同時強調“痰因火動”，眩暈病機復雜，常有痰邪合并氣虛及火邪存在。《證治匯補·眩暈》對眩暈病因病機做了初步概括，其中包括實熱、厥逆、陰虛、陽虛、五志、抑郁、精血虧虛等，被后世醫家及學者廣泛認同。

梁教授總結眩暈的病因病機由風、虛、火、痰、瘀及陰陽失衡為主，病位在清竅腦絡髓海，與肝、脾、腎密切相關，故為藏絡同病。肝為剛臟，即風木之臟，寄生相火，其性主動主升，若肝陰不足，伴有腎陰虧虛，腦絡髓海失養，則頭暈目眩、耳鳴如蟬；肝陽亢盛，肝風內動，上擾頭目則眩暈欲撲，耳鳴、頭脹痛。脾主運化，氣機升降中樞，若脾陽不振或脾氣虧虛，納運失常，清陽不升，濁陰不降，水谷精微不能正常轉化氣血津液，腦絡髓海失養，則眩暈、神疲乏力、面色無華；若轉化為痰濕或濕熱中阻，痰濕上蒙清竅，則視物旋轉、頭重如裹；若痰久生瘀，痹阻腦絡清竅，不通則痛，則眩暈時作、頭痛如刺。腎者，精之處也，腎精不足，水不涵木，誘發肝陽上亢或風陽上擾發為眩暈；腎臟陰虛或陽虛，陰損及陽，陽損及陰，陰陽兩虛，都可腦絡髓海空虛，誘發眩暈、耳聾耳鳴，伴腰酸膝軟。結合現代人生活飲食習慣，酒食肥甘，釀濕成痰，久則成瘀，久病入絡，痰瘀互結于臟腑經絡，損傷腦絡，故“痰瘀致眩”者較多。痰濕困脾，脾胃納化失常，水谷精微繼續轉化為痰濕而不生氣血，同樣導致清竅失養，故痰瘀致病本虛標實，虛實夾雜。

2 藏絡同病，痰瘀互結

梁教授依據葉天士提出“久病入絡”，又有“久虛入絡”“久瘀入絡”理論之說，眩暈病病機復雜，既在臟也在絡，臟絡相連，病邪在臟腑經絡中浸潤、蔓延、轉化、演變，表現出不同的病理與臨床癥狀，故為“藏絡同病”。藏即人體臟器組織，包括五臟六腑和奇恒之腑；絡即經絡，作為運行氣血、聯系臟腑及全身各部的通道；“藏絡同病”指臟腑和經絡同時出現生理功能失常與病理變化。梁教授認為五臟六腑皆能生痰，痰是病理的初期階段，痰可生瘀，痰濁黏滯，易阻氣機，痰濁痹阻脈絡，氣血運行不暢，瘀血形成，瘀是痰濁的進一步發展。瘀可生痰，瘀血停于體內，則氣機失調，影響津液輸布代謝，痰濁內生，痰是疾病更深的發展。痰瘀互生是疾病發生、演變、惡化的基本繼發因素，又是一個病理過程，侵犯臟腑經絡。痰瘀互生源于痰瘀同源，本于津血同源，痰源于津，瘀本于血。痰瘀互結既是病理產物，又是致病因素，痰瘀侵至腦絡，促進眩暈的發展與演變，重者導致中風。王永炎院士提出“毒損腦絡”學說，毒邪導致腦絡損傷可致眩暈及中風，毒包括熱毒、痰毒、瘀毒等[1]。梁教授注重本病的發展演變過程，認為一般情況下早期病機較為單一，或虛或實，中后期病機逐漸復雜，相互轉化，虛實夾雜，但后期以虛為主，本虛標實，實者多以痰瘀、痰濕、火邪、風陽為主，虛者以氣血陰陽虧虛為主。痰瘀是近年來十分熱門的一個話題，痰瘀互結，痰瘀互化，痰瘀同病，痰瘀生毒，痰瘀可以導致很多種心腦血管疾病[2]，相互消長轉化，可使病情復雜，病程纏綿[3]。例如痰瘀導致高血壓病眩暈甚多[4]，同時高血壓病危險因素包括肥胖、高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒等，其多種危險因素也與痰瘀有非常密切的關系[5]，互相結合而致病。

3 藏絡同治，扶正固本，祛痰化瘀，調整陰陽

梁教授深入研究古醫典籍，結合多年臨床經驗，對于痰瘀互結證眩暈病提出“注重藏絡結合，扶正通絡共施，調整陰陽平衡”理論觀點[6]。把握幾個要點：一、臟腑經絡同治，病癥互相結合。依據臟辨證和經絡辨證，把握相關臟腑氣血陰陽虧損情況，辨別病理產物的性質及所在的臟腑經絡，結合腦絡髓海的癥狀，做到病癥結合的治診治方案。二、扶正固本，祛瘀通絡，痰瘀同治。本病本虛標實，扶正固本也是治病求本，注重補充正氣以抵抗邪氣，故強調益氣健脾化濕。祛瘀通絡是消除病理產物，依據葉天士提出“氣在經，血在絡”，注重行氣活血祛瘀，使經絡氣血暢達，瘀即為“痰瘀”，故祛痰而不忘化瘀，化瘀而兼顧祛痰，近代醫家關幼波提出：“治痰要活血，血活則痰化”的治療法則。痰瘀同治則要健脾燥濕化痰，活血祛瘀通絡，同時宣調脾胃氣機升降，有助于消除痰瘀。三、調整陰陽平衡，注重補虛瀉實。本病病機復雜，年齡體虛甚多，調整陰陽平衡，調理肝陰肝陽、腎陰腎陽平衡，補虛瀉實，則注重柔肝與瀉肝平調，補肝與疏肝同治，肝氣達到正常的疏泄升發狀態，使腦竅髓海部位的經絡暢達，補益腎虛注重“陰中求陽，陽中求陰”。結合以上治法方案才能做到治病求本，標本兼治，改善眩暈的病與癥。

4 遣方精要，用藥嚴謹，隨證加減

梁教授治病求本，具有創新與嚴謹的治療思路與方法，遣方精要，用藥嚴謹。運用四診合參，結合癥狀體征，探索病理機制，依據辨證論治，制定理法方藥，配方注重治療病因的藥物、針對病位的藥物、治療主次之癥的藥物及調和諸藥的藥物，將藥效融匯貫穿于臟腑經絡之中。對于治療高血壓病眩暈遣方用藥要“動靜結合，穩中求進”，同時基于現代藥理研究，合理運用，提高療效[7]。梁教授依據“注重藏絡結合，扶正通絡共施，調整陰陽平衡”的理論法則，自擬扶正祛瘀通絡湯，方中主要為法半夏、天麻、白術、茯苓、石菖蒲、地龍、川芎、當歸、川牛膝、杜仲、山藥、枸杞等藥物。法半夏燥濕化痰，天麻平肝潛陽、祛風通絡止眩，二者合用為君，共同起到祛痰通絡的作用；白術、茯苓補氣健脾，利濕滲濕，為固本祛濕，石菖蒲化濁豁痰，醒腦開竅，共為臣藥。地龍、川芎、當歸、川牛膝養血活血，祛瘀通絡；杜仲、山藥、枸杞補益肝腎起到扶正固本、調整陰陽的作用，共為佐藥。其中，川芎引活血祛瘀諸藥上行，清理頭部脈絡中的痰瘀之邪。天麻平肝潛陽，其善走頭部經絡，與川芎則一升一降，則清氣得升，逆氣則降。天麻與川牛膝活血通絡，平抑肝陽，苦瀉下降引腦絡瘀熱下行。川芎、天麻、川牛膝、石菖蒲四藥起到痰瘀同治的作用，可使腦絡中痰瘀并祛，氣血通達，髓海清靜，眩暈自止。全方重點突出了扶正補虛、痰瘀同治、臟絡同治的思路。本方可以靈活加減運用，氣虛明顯加黃芪、黃精，對舌苔厚膩者少用；脾胃燥濕較重多用白術、蒼術、厚樸；腹脹納差多用枳實、木香、萊菔子；滋補肝腎多用熟地、女貞子、墨旱蓮、菟絲子，舌苔厚膩者熟地少用，防治滋膩加重痰濕；伴有濕熱多用黃芩、黃連、梔子；伴有肝經郁熱多用郁金、柴胡、白芍等等。

5 驗案舉例

張某，男，59歲。2年前無明顯誘因出現頭暈，頭重如裹，時輕時重，重則視物旋轉，胸悶、氣短，惡心，無嘔吐，無黑矇，無暈厥，遂就診于陜西省人民醫院，測血壓155/90mmHg，行頭顱CT示：“多發性腔隙性腦梗死”，診斷：(1)多發性腔隙性腦梗死；(2)高血壓病1級(中危)。經住院給予降壓、改善腦循環、營養腦細胞治療后癥狀減輕。出院后長期口服貝那普利、銀杏葉片、氟桂利嗪等藥物。此后患者因勞累后該癥狀反復發作，經休息及口服藥物治療可緩解。1周前再次因勞累后出現頭暈、頭痛，頭重如裹，耳鳴，視物旋轉，胸悶、氣短，伴惡心，無嘔吐，神疲乏力，時有咳少量黃色粘痰，無黑矇，無暈厥。自發病以來精神困倦，口干、口苦，急躁易怒，虛熱多汗，少寐，納差，時有腹脹，大便干，小便偏黃。舌暗紅，舌下脈絡紫瘀，舌苔黃膩，脈弦滑。測血壓140/85mmHg；心電圖示：竇性心律，未見明顯ST-T異常。心臟超聲示：左方、左室略大；左室舒張、收縮功能正常；彩色血流顯示各瓣膜未見病理性反流。梁教授認為本病屬于眩暈，證型以痰瘀痹阻、肝經濕熱為主，治法化痰祛瘀、扶正通絡、疏肝清熱為主。方藥：法半夏9g，天麻10g，生白術15g，茯苓20g，石菖浦15g，地龍10g，川芎10g，當歸12g，川牛膝15g，柴胡10g，白芍12g，鉤藤10g，黃芩15g，厚樸12g。7劑，每日1劑，水煎分服。1周后復診，患者頭暈頭痛、耳鳴減輕，視物旋轉明顯好轉，胸悶氣短減輕，口干、口苦減輕，腹脹、便干好轉，時有焦慮煩躁，少寐多夢。舌暗紅，舌下脈絡紫瘀，舌苔薄膩，脈弦滑。測血壓132/80mmHg；上方去黃芩、川牛膝，加郁金、遠志各10g。7劑后再次復診，患者無頭暈頭痛不適，諸伴隨癥狀逐漸改善，精神良好，舌紅，舌下脈絡紫瘀減輕，舌苔薄白，脈滑。隨訪3個月，間斷口服中藥以健脾燥濕、祛瘀通絡為主，病情穩定。

按該患者素有腦梗死、高血壓病史，本次發病以勞累后誘發，出現頭暈、頭痛，頭重如裹，咳少量黃色粘痰，舌暗紅，舌下脈絡紫瘀，舌苔黃膩，脈弦滑，為痰瘀痹阻腦絡，肝陽上亢，濕熱內生。口干、口苦，急躁易怒，虛熱多汗，為肝經濕熱，肝陽化火，濕熱擾心則少寐，濕熱困脾則納差，時有腹脹，濕熱下注腸道則大便干，小便偏黃。方中法半夏、天麻燥濕化痰，平肝通絡；生白術、茯苓、石菖浦健脾利濕，豁痰開竅；地龍、川芎、當歸、川牛膝活血祛瘀通絡；柴胡、白芍疏肝理氣，養血柔肝；鉤藤、黃芩清熱平肝；厚樸燥濕下氣除脹。諸藥共奏化痰祛瘀、扶正通絡、疏肝清熱之功，故而獲效。

6 小結

梁教授根據多年的臨床經驗，致力研究藏象學說結合絡病理論診治心血管疾病，并提出了研究思路和方法。認識到眩暈病的病因復雜，多為藏絡同病，痰瘀互結，提出藏絡同治，扶正固本，祛痰化瘀，調整陰陽的總體治法，把握病變機制，臨床病證合參，用方嚴謹精要，條理清晰，靈活加減，經過臨床實踐，顯著獲益。