論麻黃湯不是發(fā)汗峻劑※

● 王 付

麻黃湯是《傷寒雜病論》中人們非常熟悉的一個經(jīng)典方劑，學(xué)習(xí)應(yīng)用麻黃湯必須明確知道麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，并可廣泛用于辨治外感疾病、內(nèi)傷雜病(如肺系疾病、心系疾病、脾胃系疾病、肌肉骨節(jié)系疾病等[1])、內(nèi)傷外感夾雜病。學(xué)習(xí)麻黃湯的理論思維必須條理清晰，應(yīng)用麻黃湯臨床思維必須有條不紊，做到理論聯(lián)系臨床必須環(huán)環(huán)相扣。對此學(xué)用麻黃湯必須重視以下六個問題：一、必須打破原有學(xué)習(xí)麻黃湯的固定理論框架；二、必須重新學(xué)用麻黃湯辨治各科雜病的組方思路；三、必須重新學(xué)用麻黃湯用藥用量的基本要點(diǎn)；四、必須重新學(xué)習(xí)靈活運(yùn)用麻黃湯的基本準(zhǔn)則；五、必須學(xué)好用活麻黃湯是辨治各科疑難雜病的切入點(diǎn)；六、必須懂得運(yùn)用麻黃湯合方針對疾病的核心是以變應(yīng)變，變化無窮。本文重點(diǎn)研究麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，并能從長期以來固有的思維中解脫出來，實(shí)現(xiàn)重新認(rèn)識麻黃湯、重新運(yùn)用麻黃湯辨治各科雜病的目的。

1 麻黃湯誤作為發(fā)汗峻劑之因

追究提出麻黃湯是發(fā)汗峻劑的主要原因可能有四：一是研究者主觀想象而推測麻黃湯是發(fā)汗峻劑；二是錯誤地運(yùn)用麻黃湯治療不是麻黃湯所辨治的病證；三是運(yùn)用麻黃湯未能遵循張仲景用麻黃湯量的基本準(zhǔn)則和應(yīng)用細(xì)則；四是單一的理論研究家作出錯誤結(jié)論而誤導(dǎo)臨床治病運(yùn)用麻黃湯的客觀實(shí)際。

當(dāng)今人們一提到麻黃湯，常常聯(lián)想到麻黃湯是發(fā)汗峻劑，以此畏懼麻黃湯易傷陰津、傷陽氣而導(dǎo)致在臨床中幾乎不用。為何將麻黃湯列為發(fā)汗峻劑？究其理論源于柯韻伯。當(dāng)今諸多《方劑學(xué)》教材仍沿襲柯韻伯的理論，誤導(dǎo)了多少人，甚至誤導(dǎo)了多少代人，雖然沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)字，但可以說數(shù)以萬計。這足以證實(shí)我們今天重新認(rèn)識學(xué)習(xí)麻黃湯的重要性，也足以說明打破麻黃湯原有學(xué)習(xí)理論框架的重要性與迫切性[2]。

柯韻伯在《傷寒來蘇集》中提出麻黃湯是發(fā)汗峻劑。對此我們應(yīng)怎樣認(rèn)識柯韻伯的提法？第一、柯韻伯的提法是沒有理論依據(jù)的；第二、柯韻伯的提法是不符合臨床客觀實(shí)際的；第三、柯韻伯的提法與張仲景論述麻黃湯發(fā)汗的特點(diǎn)是截然相反的。當(dāng)今諸多《方劑學(xué)》教材仍沿用柯韻伯的錯誤提法，這種缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶岱ê筒回?fù)責(zé)任的教材影響了多少代人對麻黃湯的不正確認(rèn)識與理解，特別是當(dāng)今諸多《方劑學(xué)》教材將沒有臨床實(shí)踐作依據(jù)的理論引用到教材之中，既嚴(yán)重制約麻黃湯的理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的實(shí)用性，又嚴(yán)重制約麻黃湯辨治各科雜病的指導(dǎo)性。本人編寫的《方劑學(xué)》教材就明確指出麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，并簡要闡述了麻黃湯不是發(fā)汗峻劑的認(rèn)識思路與方法。

柯韻伯為何會有這樣錯誤的結(jié)論？對于柯韻伯有人是這樣評價的，柯韻伯是理論研究大家而不是臨床應(yīng)用大家，相當(dāng)于當(dāng)今有些人僅僅是從事中醫(yī)教學(xué)工作而不從事中醫(yī)臨床工作，更有一些人并不是中醫(yī)工作者而只是從文字角度研究中醫(yī)古籍書籍者，并出版了諸多校對中醫(yī)古籍書的人。這些人可能在若干年后也被稱為中醫(yī)理論研究大家，但他們研究的理論對臨床有何指導(dǎo)意義是不言而喻的，這就是中醫(yī)理論研究家與臨床治病研究家的主要區(qū)別和不同[3]。

麻黃湯是不是發(fā)汗峻劑，我們僅僅從柯韻伯的論述去認(rèn)識去理解是永遠(yuǎn)得不出正確的結(jié)論。對此我們只有全面地、系統(tǒng)地剖析麻黃湯的用藥用量，才能得出符合臨床治病的正確結(jié)論，才能有理有據(jù)地更好地運(yùn)用麻黃湯，才能實(shí)現(xiàn)運(yùn)用麻黃湯辨治各科雜病。

2 麻黃湯用藥決定不是發(fā)汗峻劑

麻黃湯是由四個基礎(chǔ)方即甘草湯、桂枝甘草湯、杏子湯、甘草麻黃湯所組成的方。甘草湯辨治的病證是“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯”(311)；桂枝甘草湯辨治的病證是“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”(64)；杏子湯辨治的病證是“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)，無水虛脹者為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯”(第十四26)；甘草麻黃湯辨治的病證是“里水，越婢加術(shù)湯主之；甘草麻黃湯亦主之”(第十四25)。從張仲景論述甘草湯不是用于發(fā)汗的而是治療咽痛熱證、杏子湯不是用于發(fā)汗的而是用于治療水氣內(nèi)停證、桂枝甘草湯不是用于發(fā)汗的而是治療心陽虛證、甘草麻黃湯不是用于發(fā)汗的而是治療里水證可知，張仲景所論述麻黃湯的四個基礎(chǔ)方都不是用于發(fā)汗的方而是治療內(nèi)科雜病的方。在認(rèn)識麻黃湯四個基礎(chǔ)方時，雖然其都不是發(fā)汗方，但在四個方用藥用量有機(jī)結(jié)合配伍之后則會產(chǎn)生新的作用即發(fā)汗作用。麻黃湯產(chǎn)生發(fā)汗作用的重要原因是既用麻黃又用桂枝，麻黃與桂枝共有的作用是發(fā)汗。在解釋麻黃與桂枝共有發(fā)汗作用的同時，還應(yīng)重視研究方中用杏仁、甘草均非發(fā)汗藥。所以解讀與運(yùn)用麻黃湯發(fā)汗作用必須全面考慮[4]，不能顧此失彼。以此才能得出麻黃湯既有發(fā)汗作用又不專主發(fā)汗，更能發(fā)揮辨治各科雜病的治療作用。

研究分析麻黃湯中的用藥，方中所用4味藥，發(fā)汗藥有2味，即麻黃和桂枝；非發(fā)汗藥有4味。既然發(fā)汗藥有2味為何又言非發(fā)汗藥有4味？這是因為麻黃既是發(fā)汗藥又是非發(fā)汗藥(即治里藥)；桂枝既是發(fā)汗藥又是非發(fā)汗藥(即治里藥)；杏仁肯定不是發(fā)汗藥；炙甘草肯定也不是發(fā)汗藥。從用藥作用分析麻黃湯非發(fā)汗藥作用明顯大于發(fā)汗藥，方中用藥主導(dǎo)麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，亦即麻黃湯中治里的作用大于治表[5]。既然麻黃湯以治里為主，發(fā)揮主導(dǎo)作用就不是以發(fā)汗為主，既然不是以發(fā)汗為主，自然而然就不是發(fā)汗峻劑了。

3 麻黃湯用量決定不是發(fā)汗峻劑

研究麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，就必須知道麻黃湯組成的用藥用量，即麻黃三兩(9g)，桂枝二兩(6g)，杏仁七十個(12g)，炙甘草一兩(3g)。關(guān)于經(jīng)方用量問題，筆者曾多次強(qiáng)調(diào)過，研究與應(yīng)用經(jīng)方用量必須從臨床治病為切入點(diǎn)，以此才能得出確切結(jié)論。僅僅從理論到考證，從考證到總結(jié)，離開臨床的任何考證和總結(jié)都是沒有任何臨床指導(dǎo)意義的。結(jié)合筆者長期以來用經(jīng)方治病的療效及病人反饋的信息，得出張仲景用一兩即3克是符合臨床實(shí)際的，這在臨床治病過程中是可以得到療效驗證的。

麻黃湯中發(fā)汗藥麻黃和桂枝用量之和是15g，非發(fā)汗藥杏仁和甘草用量之和是15g，從表面看，發(fā)汗藥與非發(fā)汗藥用量比例是1∶1。再進(jìn)一步深入分析，麻黃和桂枝作用并非僅僅是發(fā)汗藥，還有諸多非發(fā)汗作用，如麻黃還有宣肺和利水，桂枝還有溫陽與通經(jīng)，杏仁是降泄藥，甘草是益氣藥，這樣又可以看出，方中發(fā)汗藥與非發(fā)汗藥用量比例并不是1：1，亦即麻黃湯中非發(fā)汗藥用量大于發(fā)汗藥。再如，方中降泄藥與益氣藥用量之和必定制約發(fā)汗藥的發(fā)汗作用。可見，方中發(fā)汗藥用量與非發(fā)汗藥用量比例可主導(dǎo)麻黃湯不是發(fā)汗峻劑。

麻黃湯中用量問題是研究麻黃湯發(fā)揮作用的核心問題。眾所周知，量變可以導(dǎo)致質(zhì)變，也就是說用量決定麻黃湯發(fā)揮何種治療作用。

麻黃湯是辨治太陽傷寒證的重要基礎(chǔ)代表方。在臨床中只有合理選用麻黃湯辨治太陽傷寒證才能取得最佳治療效果。張仲景在《傷寒雜病論》中明確指出服用麻黃湯是“覆取微似汗”。可見，辨治太陽傷寒證用麻黃湯雖是最佳用方，但服用麻黃湯不一定就能起到明顯的發(fā)汗作用。服用麻黃湯不能起到明顯發(fā)汗作用怎么辦？張仲景對此明確指出服用麻黃湯之后，還必須酌情加衣加被，才能達(dá)到服用麻黃湯微微出汗而解除太陽傷寒證的目的[6]。

總之，通過研究麻黃湯不是發(fā)汗峻劑的主要根據(jù)有：一是方中用藥決定麻黃湯不是發(fā)汗峻劑；二是方中用量決定麻黃湯不是發(fā)汗峻劑；三是張仲景論述服用麻黃湯不是發(fā)汗峻劑而是“覆取微似汗”。可見，研究麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，并不是憑空想象而論，而是從方藥組成用藥用量及張仲景論述中深入研究得出的可靠結(jié)論。研究麻黃湯只有從客觀、務(wù)實(shí)的角度深入研究，才能得出麻黃湯不是發(fā)汗峻劑，以此才能更好地運(yùn)用麻黃湯辨治各科雜病。