《傷寒論》辨治便血對現代肛腸疾病便血的啟示

董雨浩，陳敏，黃德銓，凌志維，杜媛芳，蒲永平

(成都中醫藥大學，四川 成都 610072)

便血，屬中醫血證范疇，以血由大便而出為臨床表現的病癥。早在《內經》中就記載了出血病證，并對引起出血的原因有所論述，如《靈樞·百病始生》曰： “卒然多食飲，則腸滿，起居不節，用力過度則絡脈傷……陰絡傷則血內溢，血內溢則后血。”[1]這里的“后血”即便血、尿血、崩漏的意思。宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中對便血有更為明確的描述：“病者大便下血，或清或濁，或鮮或黑，或在便前或在便后，或與泄物并下……故曰便血。”《景岳全書》又提出“遠血”“近血”的概念,“血在便前者，其來近，近者或在廣腸，或在肛門；血在便后者，其來遠，遠者或在小腸，或在胃。”《證治要訣》說:“血清而色鮮者為腸風，濁黯者為臟毒”,以血色之清濁而立腸風、臟毒之名。張仲景的《傷寒論》勤求古訓，博采眾方，論述便血一癥的理法方藥更是見解獨特，對現代肛腸疾病便血的治療具有不可替代的指導意義。現代便血多于見于消化性潰瘍、胃癌等消化系統疾病及肛裂、痔瘡等肛門直腸疾病，本文主要針對現代肛腸疾病出現的便血一癥進行論述，不涉及消化性潰瘍、胃癌等消化系統疾病出現的便血。本文主要從便血一癥的病因病機與治療出發，緊密聯系現代肛腸疾病，分析《傷寒論》便血與現代肛腸疾病便血之異同，供同道交流探討。

1 蓄血證出現的便血——下焦瘀熱、熱盛動血

蓄血證又分為太陽蓄血證和陽明蓄血證，多因邪熱迫血妄行，酌傷腸絡，血不循經，實熱與瘀血互結，而出現便血。與之相關的《傷寒論》條文有106、124、216、237條。

1.1 太陽蓄血證

106條:“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”[2]此條是說邪在太陽不解，化熱隨太陽經脈內傳入腑，與血相搏結于少腹，而出現的太陽蓄血證。若正氣未衰，邪熱未盛，正氣尚可抗邪外出，使熱隨血去，則可出現“血自下”這樣預示病情逐漸好轉的便血癥；若太陽病表證已解，但是正氣已虛且邪熱與瘀血搏結日久，不能自下，而蓄積停聚于下焦，此時，要靠自身的“正氣”已不能使“血自下”，必須借助藥力來瀉下破積，才能迫使病邪排出。

臨床上這種情況常見于因外感風熱或火熱之邪，或嗜食辛辣刺激之物，瘀熱互結所致的痔瘡便血，包括內痔、內痔嵌頓等，內痔主要表現為便時出血較多、滴血或射出、血色鮮紅、內痔脫出、灼熱疼痛；內痔嵌頓也稱嵌頓性內痔，是由于痔核脫出嵌頓不能及時送回，由于括約肌痙攣，導致血液回流受阻，使痔核充血水腫，形成血栓，疼痛劇烈，甚至表面潰爛、壞死，伴大便秘結，小便短赤，舌質紫紅，苔黃，脈弦數[3]。治療這種因瘀熱互結，熱盛動血而致的便血癥宜逐瘀瀉熱，代表方為前面條文提到的桃核承氣湯。此方由調胃承氣湯減芒硝之量，加桃仁、桂枝而成。方中桃仁活血破瘀；大黃下瘀瀉熱，二者合用，瘀熱并治；芒硝瀉熱軟堅，助大黃下瘀瀉熱；桂枝通行血脈，既助桃仁活血祛瘀，又防硝黃寒涼凝血之弊。此方活血祛瘀與瀉熱攻下相伍而成下瘀血之法，使邪有出路，瘀熱同治。臨床上還常加香附、木香、枳實等理氣止痛，赤芍、當歸、三七活血化瘀止痛，生地黃、牡丹皮、梔子等清熱涼血止血，治療內痔、內痔嵌頓時便血效果更好。

1.2 陽明蓄血證

主要涉及124、216、237三條，原文分別是：124條：“太陽病六七日……其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之。”216條：“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。”237條:“陽明證,其人善忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。”此三條是指陽明病過程中，邪熱與病人素有宿積的瘀血相搏結于胃腸而出現的陽明蓄血證。尤其是124條“其人發狂”，較之106條“其人如狂”更為嚴重,表明外邪已隨經入里，由于瘀血日久、蓄血較重、邪熱較盛，所以出現黑便和發狂、譫語、善忘等精神神志方面的異常。由于燥屎得瘀血之潤，故大便雖硬，但卻較容易排出，瘀血附著摻雜于大便之上，則大便必色黑。此時，盡管有表證，也應先施攻下。

這種情況的便血常見于因素體陽明熱盛，或感受外來毒邪，毒熱互結，損傷腸絡，血不循經所致的“鎖肛痔”“臟毒”“積聚”等，相當于西醫的肛門直腸惡性腫瘤便血。此病便血多為暗紅色，呈黏液血便，或膿血便，有時伴有血塊，壞死組織，里急后重，肛門灼熱，面色晦暗，病人呈進行性消瘦，舌質紫暗，苔黃或黃燥，脈弦數或澀。治療這種因熱毒壅盛，瘀血日久而致的惡性腫瘤便血癥，宜用抵當湯破結逐瘀泄熱，以救其里，使下焦蓄血瘀熱速去，配伍水蛭、虻蟲這兩種有毒的蟲類藥，在中藥中破血逐瘀力量是最強的，臨床上使用的機會不多，可是對于頑固性、難治性瘀血、毒熱壅盛的惡性腫瘤，用此方以毒攻毒，卻能取得不錯的療效。

2 少陰熱化證所致便血——陽復太過、由寒化熱

293條:“少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。”這一條是說病人邪中少陰過服溫熱藥，或素體陰虛火旺，致陽復太過，少陰寒邪轉為膀胱熱邪，熱傷脈絡，迫血妄行而見便血。

針對此病機，臨床上常見于因素體津液虧虛，或誤服熱食、熱藥，虛火酌傷陰絡所致的痔瘡、肛裂便血。此類痔瘡便血多見于津液相對不足的女性、老年人、孕婦。痔瘡便血可見患者長期便秘，肛門疼痛，痔核脫出，滴血，頭暈咽干，煩熱盜汗，舌紅，苔薄黃，脈細數。肛裂便血可見于大便干燥，欲解難下，便時肛門疼痛，痛如針刺，出血，口干心煩，欲飲不多，舌紅苔少，脈細數。此條未列治則方藥，但據柯韻伯注:“少陰轉陽證有二，六七日腹脹不大便者，是傳陽明;八九日一身手足盡熱者，是傳太陽。輕則豬苓湯，重則黃連阿膠湯可治。”[4]由此可知，少陰熱化證若出轉太陽膀胱所致的便血，宜用豬苓湯，以利水滲濕為主，清熱養陰為輔，利水而不傷陰，滋陰而不礙濕；若轉出陽明大腸而出現便血，宜黃連阿膠湯滋陰兼清里熱，使陰血得養，心火得清，而便血躁煩可當自除。臨床上對于以上兩種情況，還可以加入生地黃、玉竹、玄參、蘆根等清熱涼血，養陰生津。

3 太陽病誤治所致便血——陰虛火旺、灼傷陰絡

主要涉及84、114、140三條，原文分別是：84條:“淋家，不可發汗，汗出必便血。”114條:“太陽病，以火熏之，不得汗……必清血，名為火邪”。140條：“太陽病，下之……脈浮滑者，必下血。”此三條是指津液素虧或陰虛火旺之人太陽病誤用發汗、火熏、下法，使陰津愈傷，虛火更旺，灼傷脈絡，迫血妄行，乃致便血。

與此條文相關的肛腸疾病便血與前文提到的少陰熱化所致便血在臨床表現上極其相似，只是在病因病機上稍有差異，一者是太陽病誤用辛溫發汗，使陽熱更盛，熱陷傷營；另一者是少陰病過用辛熱溫里，致陽復太過，邪從熱化。兩者最后都是陰虛火旺、灼傷陰絡所致的便血，所以均可以豬苓湯、黃連阿膠湯來辨證論治，酌加清熱涼血，養陰生津之品。

4 少陰虛寒證所致便血——脾腎陽虛、下焦虛寒

306條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。”307條：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。”308條：“少陰病，下利，便膿血者，可刺。”此三條是屬于少陰病虛寒性的下利便膿血，脾腎陽氣虛弱，不能統攝血液，脈絡不固，可見陽虛滑脫之便膿血證[5]。

臨床上這種情況常見于因素體陽氣不足，或嗜食寒冷刺激之物，下焦虛寒所致的“痢疾”“腸澼”，即現代的潰瘍性結腸炎，常見患者久痢遷延，大便夾雜黏液膿血，黏液多而膿血較少，臍腹冷痛，喜溫喜按，腰膝酸軟，形寒肢冷，舌質淡胖，苔白潤或有齒痕，脈沉細或沉遲。可兼有腹脹腸鳴，面色晄白，少氣懶言等癥。治療這種因脾腎陽虛，下焦虛寒而致的便血癥宜溫腎健脾，澀腸固脫，代表方為桃花湯。此方由赤石脂一斤、干姜一兩、粳米一升組成。陶弘景的《本草經集注》記載：“(赤石脂)治腹痛，泄澼，下痢赤白，小便利，及癰疽瘡痔”“(干姜)溫中，止血……逐風濕痹，腸澼下痢。寒冷腹痛，中惡，霍亂”“(粳米)主益氣，止煩，止泄。”方中重用赤石脂一斤來澀腸止瀉、止血，干姜溫中回陽，粳米益氣固脫止瀉，臨床上只用此三味恐藥力不足，因此還常加入熟地黃、當歸、黃芪、人參、白術補益氣血，杜仲、補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻補脾固腎，川連、木香調氣行血。

5 厥陰熱厥證所致便血——氣機逆亂、陽盛格陰

334條：“傷寒先厥后發熱……發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血。”339條:“傷寒熱少厥微，指頭寒，……若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血。”341條：“傷寒發熱四日，厥反三日……四日至七日，熱不除者，必便膿血。”此三條是言厥陰病過程中出現熱厥證,因治療不當，或疾病本身進一步發展，而出現四肢厥冷加重并有嘔吐，胸脅煩滿，進而熱邪傷及下焦血分的出現便血的熱厥重證。

臨床上常見于因直腸癌后期，腫瘤巨大，阻塞腸道，導致實熱燥屎結于大腸，氣機逆亂，毒熱壅盛，陽盛格陰。此時則僅見少量黏液膿血便，伴有壞死組織，脘腹脹滿，腹痛拒按，按之硬，四肢厥冷，口渴但喜冷飲，面色晦暗，形體消瘦，舌苔黃燥焦黑起刺，脈沉微。治宜調暢氣機，清熱涼血，此三條所述尚未給出明確方藥治療，經過分析原文，查閱相關資料，選用四逆散合白頭翁湯，四逆散疏達肝氣，調和肝胃；白頭翁湯清熱解毒、涼血止痢。臨證時還可加山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮等扶正抗癌藥物來增強藥效。

6 結語

6.1 《傷寒論》辨治便血特點

由以上不難看出，《傷寒論》所述便血的病因病機，不外瘀熱互結、陰虛火旺、脾腎陽虛、毒熱壅盛。但是無論何經病證，因其自身發展規律而出現的便血，還是因治療不當而導致的便血變證，除脾腎陽虛外，其性質屬熱者居多，多系陽邪為患，迫及下焦，灼傷陰液，損及血絡，其病位在里、在下，多涉及大腸、腎、膀胱等下焦臟腑。因此仲景多用大黃、芒硝、黃芩、黃連、黃柏、茯苓、澤瀉和滑石這些寒涼藥物以涼血止血，清利下焦瘀熱，在方劑選擇上，也是多選用桃核承氣湯、抵擋湯、白頭翁湯這些清熱瀉下的方劑，使邪熱從大小便而出，以達“驅邪外出”“使邪有所出路”的效果。

6.2 《傷寒論》辨治便血不足之處

由于歷史條件所限，《傷寒論》在對便血的認識上仍有一定的局限性，其原文敘證較籠統，如293條:“少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。”沒有說明熱在膀胱為什么會便血，更沒有論述除便血之外的癥狀；而且通過以上論述可知，仲景在《傷寒論》中分析病因病機較簡單，只強調了瘀、熱、陰虛、陽虛等，對于風燥、氣虛、血虛等現代常見病因并沒有提及；在治療方面，因其病因病機有所缺如，所以選用的方藥亦并不完整，只是針對瘀、熱來治療，且藥味較少，治療方面較單一。

6.3 《傷寒論》辨治便血給我們的啟示

仲景在《傷寒論》中對便血一癥作了大量細致深入的觀察，對其發生的病因病機作了較確切的分析，并總結了自己和其他醫家有效治療經驗，為后世對便血的認識開創了先河，奠定了辨證論治和理法方藥結合一體的理論基礎。后世醫家在此基礎上進行不斷的論述與補充，進而總結出：便血是痔、肛裂、直腸息肉、結直腸癌的共同癥狀，在中醫學中,造成肛腸疾病便血常見的致病因素有風、濕、熱、燥、氣虛、血虛等。因此在探討引起肛腸病便血的治療時,必須與這些致病因素密切聯系在一起,同時通過辨證以弄清是哪種肛門直腸疾病出現的便血,然后才可以施治。

通過查閱文獻，總結后世醫家治療便血的方藥可以看出，治療方藥出現頻次較高、位于前位的藥物中,補氣類藥物黃芪出現頻次最高,溫里藥附子居第二位,理氣藥物枳殼排名第三,止血類藥物槐角在第四位，所以就“便血”癥狀而一言,其用藥規律傾向于溫補[6]，這與分析仲景《傷寒論》辨治便血的用藥規律幾乎相反。由此也可看出，時代在不斷進步，每一位醫家對于同一種疾病、同一種癥狀的看法往往不盡相同，甚至截然相反。而且從現代醫學角度來看，便血這一癥狀臨床復雜多變，可見于多種疾病—既可出現在消化、肛腸等系統的局部病變中，也可出現于血液、內分泌與代謝等全身性疾患，其出血量或多或少，量多則病勢急重，肉眼可觀，易于發現；量少則發病隱匿，須借現代儀器檢測，易遷延日久，延誤最佳治療時機。

因此，對我們而言，除了總結先輩的治病經驗外，更要勤于思考，臨床必須抓住出現便血時不同疾病的各自特點，結合必要的現代檢驗手段，進行全面分析和鑒別。只有明確診斷，才可不失治誤治，延誤病情，并有的放矢地施行治療。