基于經筋理論探討滯針術在膝痹病診療思路中的應用

劉巖巖，王瀠彬

(1.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032； 2.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110084)

膝痹癥屬慢性退行性疾病，其發生與發展嚴重危害了人類健康且影響了其生活質量。此類疾病以老年人居多，其臨床主要表現為關節疼痛、僵硬、活動受限以及關節腫脹。剖析其解剖生理，因“膝為筋之府”，膝為諸筋之會，大量的肌肉肌腱組織附著在膝關節周圍，故膝骨性關節炎屬“筋痹”范疇，因此，在對膝痹病的指導治療中，經筋理論具有其獨特優勢以及顯著的療效，在現如今臨床治療中被廣泛運用。筆者臨床觀察多年，在實踐與臨床中發現運用經筋療法治療膝痹病療效較好，而配合滯針術治療療效甚佳，故翻閱國內外文獻對其配合滯針術的診療機理以及思路進行初步探討，總結如下。

1 經筋理論在膝痹病中的應用

1.1 關于經筋

“經筋”一詞最先見于《內經》，其中闡述了十二經筋的循行路線，病因以及醫治方法。十二經筋為古代醫家結合古代解剖醫學所形成的術語，更是對肌肉、肌腱及附屬組織的生理概括[1]。《說文·筋部》曰：“筋,肉之力也。從力,從肉,從竹。竹,物之多筋者。”肉是指肉體、軀體，“竹，物之多筋者”是說竹是多纖維的物質，竹、肉、力組成能產生力量的纖維組織，用現代醫學解釋，機體的力量是由神經的沖動以及肌肉收縮而產生，由此得出神經和肌肉就是《內經》中所產生力量的筋[2]。早在明代張介賓就指出：“十二經脈之外而復有經筋者，何也？蓋經脈營行表里，故出入臟腑……經筋聯綴百骸，故維絡周身。”故經筋是針灸系統中重要的組成部分，而《內經》中，經筋與經脈亦分立卷宗，可見古醫家是將二者并列對待的。承認經筋理論體系的獨特學術地位對經絡理論乃至整個中醫學發展都會起到一定的促進作用。

1.2 筋骨并重

古人很早就意識到了“筋骨并重”之重要性，其首次見于吳謙等編纂的《醫宗金鑒·正骨心法要訣》，對筋骨的這一重要治療思路至今仍被骨傷科沿用。《靈樞·經脈》自古就有“骨為干，筋為剛”一說。筋，貼附在骨上，主司肢體的運動，骨，承載著筋肉，維持形體，對人體有撐持軀干和保護的作用。二者在肢體運動和形體組成上配合起著重要的作用。因此筋骨在生理上相互作用，并在病理上相互影響。經筋的功能為“主束骨而立機關”。經筋發達，關節穩固，則關節富有舒展性而運動矯捷；同理，關節四周經筋松懈是因經筋失養所導致，繼發的關節活動異常而導致關節的進一步受傷或勞損，終會引起關節疼痛。故筋與骨必然有著密切不可分的聯系，所謂傷骨必傷筋，傷筋必傷骨。膝痹病在現代醫學中屬骨科病癥，則與筋必然有著密切關聯。

2 剖析膝痹病的診療思路

2.1 膝、骨與筋之間的生理特點

2.1.1 膝為筋之府

“筋”在現代中醫文獻記載中的描述與現代醫學解剖相印證，人體的皮膚、皮下淺深筋膜、周圍神經及血管、肌腱、肌肉、椎間盤等軟組織[3]均屬于“筋”的范疇。膝關節作為全身負重最大、受壓最重、解剖組織最復雜的關節。關節腔內襯的膜構成了許多膜囊，而膝關節穩定性的增加賴于周圍強大的韌帶和肌肉，其周圍組織肌肉如下：大腿肌分為前肌群：縫匠肌、股四頭肌；膝內側肌群：短收肌、恥骨肌、大收肌、長收肌、股薄肌；股后肌群：半膜肌、股二頭肌、半腱肌等。膝腘部由這些肌肉以及韌帶包裹，使膝關節更牢固，或通過其自身功能影響其膝關節的穩定性。而在《素問·脈要精微論》中曰：“膝者筋之府……筋雖主于肝……惟膝腘之筋為最，故膝為筋之府。” 十二經筋中的足三陽、三陰六條經筋皆循行結聚于膝，故便有“膝為筋之府”之說。

2.1.2 筋主束骨，利機關

《說文》中曰：“束，縛也”。本意是捆綁即用繩索把木柴捆起來。所謂束骨則是將骨與骨之間捆綁在一起。骨與骨的連接即為關節，而韌帶組織之間的連接使關節形成，又賴于經脈以及氣血的營養，以實現骨與骨之間的銜接功能。故《素問·痿論》稱：“宗筋主束骨而利機關” 經筋發達，得以束骨，筋骨之間協調配合，活動自如并富有舒展柔韌性；而相反，經筋萎靡，束骨功能消減，關節松弛不穩固，活動功能出現異常，而又影響到周圍的組織與關節，從而形成惡性循環:受傷或產生勞損，最終引起關節的痹痛。機關，即關節。人體肢體活動需要關節靈活的曲折旋轉得以達成，而關節的靈活度的實現賴于經筋組織的肌肉牽拉，故肌肉的牽拉成為了關節活動的動力。由此可看出，經筋舒展柔韌正常，關節得以活動自如且無阻礙，這也正是經筋具有“利機關”的這一功能屬性。從臟腑角度看，肝腎同源，精血互化，相互為其滋養。

2.2 基于“筋骨失衡，以筋為先”理論來了解膝痹癥的病因病理

膝痹癥的發生，其病因無外乎風寒濕等外邪侵襲、積累勞損或外傷后遺以及肝腎不足或脾胃虛損。而基于“筋骨失衡，以筋為先”理論對膝痹癥的病因病理又有著解剖意義上的直觀認識。膝痹癥屬慢性退行性骨關節病，臨床表現以關節僵硬、疼痛、活動功能受限或伴關節腫脹為主。基于膝痹病的臨床定義，既往對于此病的治療常將切入點錯誤的著重在骨上，而國外Moskowitz等[4]提出并發現，骨關節病痛的來源是由關節周圍軟組織病變所導致，而不是來自于沒有神經和血管的軟骨。結合現代解剖，膝關節周圍有大量筋肉組織包裹，如筋膜、肌肉、韌帶等，而這些都屬于中醫“筋”的范疇。因膝關節部位多筋聚合，臨床表現以痛癥為主，故屬于筋傷。《素問·痹論》中指出風寒外感濕邪從表入里、由淺入深，即從皮膚肌肉到筋脈骨骼的演變過程。而也有學者經過相關研究發現膝關節炎導致“筋骨失衡”的主要以及首發因素為筋傷[5]，同樣膝關節的發病是風寒濕三氣由外到內，病理上，經筋先代膝受邪，因經筋在外，骨在內，疾病逐步發展，病邪由外傳內，再傷及到膝骨，即所謂“先有筋瘀，再有骨痹”，在治療上的思路為以護筋為先，并同時防治于骨。

綜上所述，基于膝痹病的病因病理生理與古文獻對此病癥的診治看法的印證上，可得出膝痹病的診療思路當從筋論治，故經筋理論在此病的治療上起到了準確而又強大的理論支持。

3 滯針術參與膝痹病經筋針法中的診療優勢

3.1 淺識滯針術

滯針術是醫者為了增強針感在行針時有意在施術部位進行捻轉提拉。使針下結締組織纏繞針身形成滯針，故此操作方法是基于滯針手法的一種針刺方法。滯針在臨床中被稱作針刺意外，滯針術是促進和加強針刺得氣的有效手段,它不同于針刺意外。治療效果的好壞密切關乎于針刺得氣的好壞，其重要性在《標幽賦》中得以體現“氣速至而速效,氣遲至而不治”,可見得氣在針灸臨床上的重要性。《針灸大成》載:“氣既至，則針有沉澀，似魚吞鉤。”《標幽賦》載:“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉;氣未至也，如閑處幽堂之深邃。”這些“沉澀”“如魚吞鉤”等得氣感覺與“滯針”時醫師的手下感覺有異曲同工之處，此中應含有“滯針”之義[6]。在臨床中滯針發生在留針時間過長而發生滯針，而筆者發現由于時間過長引起的滯針非但沒有影響療效，反而因長時間刺激局部穴位而增加了療效[7]，故滯針術被臨床醫者普遍發揮使用，故對此進行了分析與探究，認為在實行滯針手法時，毫針對所施術部位的組織造成輕度破壞，使之產生無菌性炎癥以及輕微組織水腫，這種對穴位處組織的刺激影響是持續的，直到所致的炎癥和水腫消失為止[8]。

3.2 滯針于筋結點

經筋病癥以痛病居多，因膝部位多筋聚合的關節以及膝痹癥的臨床表現以痛癥為主，故膝痹癥歸筋類疾病，對于此類病癥的醫治在《靈樞·經筋》中已反復提到：“燔針劫刺，以知為數，以痛為腧”。其中，關于以痛為腧的概念以及范疇，即是現代醫學中，很多學者通過循切按壓所找到的所有不管局部或遠端的反應點，如“壓痛點”“激痛點”“扳機點”等[9]在《類經》中注：“大肉深處，各有分理，是謂分肉間也”。筋膜與分肉間隙都是這類勞損的好發部位，反復發作形成粘連、瘢痕，久而久之形成了頑固性痹痛病灶，即結筋病灶點[10]，也是循經筋痛點，在此區別于無規律可循并同樣以痛為腧的阿是穴。在此，考慮到膝痹癥是一個慢性過程，疼痛癥狀較明顯，且疼痛的好發部位往往是經筋病灶點處，取穴“以灶為腧”，根據經筋循行分布規律是自四肢末端向心性分布，足三陰、三陽經筋均結聚于膝、踝、髖等處，基于這一特點，取結筋病灶點，可直達病所，化瘀通絡，使黏連組織迅速松解，既能止痛又能使經脈以及經筋的瘀滯問題解決，以取得較好療效。在經筋病灶點上施以滯針療法，操作為針刺于經筋病灶點，并在針上行單方向扭轉至不能扭轉為止，再施以提插、震顫、搖擺3～5次后，向反方向慢慢旋轉針身致使纏在針身上的纖維組織恢復正常狀態，停留片刻，分三次拔出針身。滯針的形成提拉了局部的結締組織，松解了黏連，同時由于對局部的刺激增強了針感。由此使病變局部的組織、穴位、經絡氣血的運行得到改善與提高，以達到散瘀止痛、恢復機體活動功能、舒筋通絡等理想效果。

4 膝痹病的臟腑調理不容忽視

《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而立機關也”說明經筋具有約束骨骼，活動關節，保護臟腑的功能。其中體現出筋、骨、臟腑之間的緊密關聯，而“肝主筋，腎主骨。”筋骨的充健離不開氣血與肝腎精氣的濡養，正如《靈樞·經脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛”共同組成“肝腎-經筋”體系[11]。肝腎同源而相生，不光體現在肝與腎相互滋養關系方面，也反映在筋骨關節的生理病理方面，如若肝腎虧虛，筋骨不栄，則機體就會出現故障，影響其日常活動，更降低了生活質量。故《素問·上古天真論》曰:“丈夫……五八，腎氣衰，發墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動。”腎精充足，肝血充沛，骨質堅筋強健。而腎精不足，肝血虧虛，骨髓失其充養，筋脈失于濡養，則骨質疏松，筋脈孿急，筋骨功能失司。膝痹病屬筋病，外在治療的同時更不能忽視內在臟腑的調理，肝腎虧虛是膝痹病的內在根本原因，因此，其內治當以填補肝腎為主。臨床采用滋補肝腎、強健筋骨等藥物，往往取得較為理想的效果[12-15]。同時通過經筋辨證，配以引經藥物，提高臨床療效。

5 小結

膝痹癥屬慢性退行性疾病，老年人為主要高發人群，其發生與發展嚴重危害著人們的健康以及影響了生活質量。主要臨床表現體現在關節疼痛、僵硬、多動受限以及關節腫脹。其病病發外因責之于風寒濕等外邪侵襲、積勞成疾或外傷后遺，內因肝腎虧虛或脾腎虛損。因膝部為諸筋聚合的關節，大量的肌肉肌腱附著在膝關節局部，又有“諸筋之匯”之稱，故膝痹癥屬筋病范疇，故經筋理論在對膝痹癥的指導治療中占據顯著優勢，更在現如今臨床治療中被廣泛運用，筆者臨床多年發現，在經筋理論指導下使用滯針療法治療膝痹癥療效顯著，故探其機理。經筋病癥疼痛臨床表現較為明顯，而疼痛的好發部位往往是經筋病灶點處，取穴“以灶為腧”，取結筋病灶點，直達病所，可使局部通絡化瘀，迅速松解黏連，止痛的同時，也能解決經筋、經脈的瘀滯問題，而在結筋病灶點上施以滯針療法，利用滯針于結筋病灶點可使之訊速得氣的特點，同時通過滯針提拉皮下結締組織，使其黏連組織松解，使病變組織功能得到改善與提高，達到舒筋通絡、散瘀止痛、恢復功能的目的。而后通過外治法的治療，筆者認為臟腑的內調同樣重要，因其病理以及生理特性，膝痹癥與肝腎關系密切，內調臟腑著重調理肝腎，使腎精充沛得以滋養骨髓，肝血充足得以濡潤經筋。外治內調使之達到提高臨床療效的理想目的，更為臨床提供靶向性診療思路以及理論依據。