冬病夏治穴位敷貼治療COPD作用及其機制探討

張至強，李澤庚，汪丹陽，童佳兵，張星星，陳楊

(1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230031；2.安徽省中醫藥科學院呼吸病研究所，安徽 合肥230012；3.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031；4.安徽醫科大學第一附屬醫院中醫科，安徽 合肥 230022)

冬病夏治思想源遠流長，可溯源至《素問·四氣調神大論》中“春夏養陽，秋冬養陰”之說。后世不斷繼承發展過程中，將冬病夏治思想詮釋為當盛夏陽氣充盛于人體之際，給予秋冬時疾病好發之人辛溫之品內服或外用，增強祛除宿邪能力；當疾病穩定期間，激活陽氣，增強身體抵抗邪惡的能力，并控制疾病復發。GOLD2018仍將“持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限”作為慢性阻塞性肺疾病(簡稱COPD)的特征，可見COPD的基本治療策略就是改善患者呼吸道癥狀及肺功能，就治療效果的評價而言，這與冬病夏治穴位敷貼有著相同目的。穴位敷貼治療COPD為冬病夏治的典型應用，其主要通過中藥、穴位、節氣密切融合，以發揮經絡穴位和藥物疏通經絡、溫陽驅寒、調整臟腑陰陽的作用，使患者的癥狀、生存質量可明顯改善。本文就穴位敷貼治療COPD作用及其機制作一探討，希望為COPD的治療、康復提供一種較為科學的中醫策略。

1 穴位敷貼對COPD的作用關系

1.1 穴位敷貼對COPD的治療作用

1.1.1 藥物直達病邪

中醫藥治療COPD的方法眾多，各有特色。穴位敷貼療法屬于中醫外治法，主要以疾病的種類、特征、病情程度為出發點，因人而異的選擇藥物，使藥物貼于腧穴，使其對腧穴及其臨近部位起到相應的治療作用。病邪初在于表，肺之形體在于皮，病邪首犯于此，藥物不僅可以直接作用于皮膚腠理，還可以滲透皮膚以下組織，以消除或抵御外邪。研究表明[1]，穴位皮膚通透性優于非穴位皮膚，中藥在穴位滲透吸收更加明顯。因此，藥物貼敷于相應穴位之后，可到達臟腑經氣失調的病所，藥物的“歸經”作用和功能效應得以發揮，達到預防與治療效果[2]。

1.1.2 穴位長效刺激

穴位敷貼療法是腧穴本身生理作用的體現，腧穴的作用一般分為遠治、近治及特殊作用[3]。《素問·五臟生成篇》有云：“人有大谷十二分……此皆衛氣之所留止，邪氣之所客也。”說明穴位既是衛陽存留肌表抵御外邪之處，也是外邪容易侵襲的突破口。穴位對藥物的溫熱之性更敏感，藥物的升溫效果可以長時間保持在穴位以進一步刺激穴位奮其主用。李枕等認為[4]藥物敷貼刺激穴位時開辟了“肺臟陽絡-肺經-肺臟陰絡”途徑，以穴位為介導，通過藥物疏通肺絡氣血之機能得以長效發揮。

1.1.3 整體調節機體

經絡系統具有聯絡溝通人體的組織器官并在生理狀態下始終保持相對的內在聯系；而在機體受損的情況下，經絡穴位具有激發各組織器官自我防御作用，《素問·繆刺論篇》提及外邪是“先舍于皮毛……內連五藏，散于腸胃。”說明外邪通過穴位經絡，構建了人體內外、表里之間相互影響的聯系。同理，穴位敷貼不僅僅是藥物局部作用，更多的是糾正整個機體病理狀態及偏頗體質。張云偉[5]等將不同體質的COPD穩定期患通過中藥貼敷調整和改善體質,糾正機體不平衡狀態,減少了對疾病的易感性,進一步改變機體病理狀態,因而人體臟腑陰陽氣血才能得以平衡。

1.2 穴位敷貼對COPD證治作用

1.2.1 瘀阻肺絡

COPD在中醫學中屬于“肺脹”和“咳嗽”范疇，其病機特點較為復雜，現普遍認為是虛實并見，但以虛證為主[6]，痰濁、水飲、血瘀是慢阻肺虛證發展產生的病理產物，故痰飲血瘀是COPD的重要病理因素[7],故常兼痰濁或痰瘀互結阻塞肺系為關鍵的病機特點[8]，《石室秘錄·卷四(御集)·氣治法》云:“氣虛自然痰多……乃氣之滯也。”COPD早期氣機紊是由毒損肺絡所致，演變后產生癥瘕，瘀阻肺絡，COPD氣道重構狀態因此形成，最終致痰瘀互結阻絡之證[9]。進而在臨床上形成痰多色白黏膩，苔膩，脈滑，胸憋悶如塞，爪甲、舌質紫黯為主癥的痰瘀阻肺證。故有學者研究指出，利用三伏天節氣特征進行中藥穴位敷貼，使肺之絡脈中沉伏的痰、濕、瘀等病理產物得以有效剔除，如此COPD患者的肺氣自然得以宣通[10]。有研究者以對照研究的方式，予以針刺穴位配合中藥貼(白芥子粉、肉桂粉、蜂蜜、生姜汁等)于三伏天敷在風門、天突、肺俞等穴肺脾腎虛型COPD患者，將中藥、穴位融為一體，旨在清肺化痰，結果表明，穴位貼可明顯緩解咳嗽，咳痰等癥狀，改善肺功能障礙和生活質量[11]。邵斌[12]亦采用穴位貼敷治療痰濁阻肺型AECOPD患者后，證明了中藥藥理與穴位共同作用下能產生補助正氣，祛除痰邪的療效。

1.2.2 肺腎氣虛

COPD病程日久及腎，致肺腎輸布津液失常，則水道壅滯，肺氣壅滯不行，肺氣脹滿失于斂降。金水無以相生，腎納氣無權，肺主氣不能。臨床上常以咳逆、喘滿不得臥，咳白痰如沫，或痰難以咳出，咳聲低微，呼吸淺短難續，舌淡或暗、苔白潤或膩，脈沉細虛數無力為主癥的肺腎氣虛證。陳旋等[13]針對100例肺腎氣虛型穩定期COPD患者采用對照研究，用咳喘貼敷方(補骨脂、防風、白芥子、黃芪、黃荊子等)于三伏天貼敷在皮膚穴位(天突、肺俞、定喘、膏肓、大柱、大椎)上，通過治療前后對比觀察，認為咳喘貼敷方穴位敷貼療法對于肺腎氣虛型COPD穩定期產生了咳嗽、咳痰癥狀改善的近期療效；同時具有提高患者生活質量的遠期療效。

1.2.3 陽氣虛損

陽氣的盛衰對COPD的發生、發展、轉歸具有重要作用，COPD病程日久及陽，《靈樞·邪氣藏腑病形》中強調：“形寒飲冷則傷肺”，說明寒邪侵襲，直入肺腑，肺陽受損無法避免。肺陽受損后水液失于溫化，津液運行受阻，則痰飲內停，此為COPD氣道受阻、通氣功能障礙的根本病機[14]。《諸病源候論·咳逆短氣候》中“肺氣為微寒所傷則咳嗽……而肺本虛……故咳逆短氣也”之說闡釋了COPD肺陽受損發病的具體臨床特征。然COPD與肺脾腎三臟關系密切，罹患日久則累及脾腎，脾失運化，腎失溫煦，易致脾腎陽虛之證。劉美穎[15]認為，COPD發病的最主要原因非氣陽虛衰莫屬，并主張以溫化治之，方以溫陽化痰穴貼方(百部、炒芥子、白芷、龍腦等)做成藥餅，于三伏天敷貼在穴位(肺俞、心俞、膈俞)上，連續治療2年后，得出溫陽化痰穴貼對中醫證候總有效率為90.9%，中醫癥狀較治療前亦明顯改善，說明穴位敷貼對COPD陽虛體質者存在治療優勢。馬敏敏等[16]把溫陽抗寒敷貼方(巴戟天、淫羊藿、吳茱萸、熟附塊、肉桂、桑寄生等)制成藥膏敷貼于COPD穩定期脾腎陽虛型病患穴位(大椎、定喘)上，加以足三里穴位注射配合治療。治療結束后，通過隨訪患者6個月總結出穴位敷貼使患者中醫證候積分、急性發作情況、生存質量及氣道通氣功能效應均有明顯改善。

2 穴位敷貼對COPD作用機制體現

2.1 免疫機制影響

中醫藥近年來在疾病預防、保健、治療等方面得到了長足發展，尤其是“正氣”“陰陽”理念備受公眾認可，正氣類似于現代醫學的免疫功能，陰陽失衡類似于現代醫學免疫功能紊亂，而扶助正氣、調節陰陽平衡，可以增強機體免疫能力，提高防御能力，中醫藥在此方面擁有顯著的成效。穴位貼敷作為一種中醫藥防治COPD的適宜推廣技術，能最大限度激發機體相關系統免疫功能，提高人體正氣，從根本上治愈或控制病情[17]。有學者提出判定機體免疫功能可從細胞免疫、體液免疫、單核巨噬細胞功能、自然殺傷細胞(NK)細胞活性四個方面著手[18]。又有研究表明，穴位敷貼可通過細胞免疫與體液免疫調節等機制，進一步提高患者的肺功能水平[19]。

2.1.1 細胞免疫

由CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞構成的T淋巴細胞亞群成為細胞免疫的重要組成部分之一。而CD4+T細胞亞群(Th1，Th2)能有效判定機體免疫功能，其特征性細胞因子IFN-γ與IL-4水平可以反映Th1，Th2細胞亞群間的平衡狀態[20]。同時有研究認為，CD4+T細胞介導的自身免疫反應可導致COPD的發展[21]。CD8+毒性T細胞誘導的內皮和上皮細胞的凋亡和壞死，也可能參與COPD肺結構破壞[22]。此時COPD患者機體免疫功能常出現異常，而CD4+/CD8+二者比例亦隨之出現異常[23]。有學者通過補肺益腎方聯合舒肺貼對COPD穩定期大鼠進行T淋巴細胞亞群的影響的研究，結果表明舒肺貼使COPD大鼠外周血及BALF中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平減低，CD8+水平則明顯升高[24]。馬偉等[25]展開以中藥穴位貼敷聯合足三里穴位注射黃芪作為AECOPD患者治療方案的研究發現，穴位貼敷較明顯的提高AECOPD患者血清CD4+的水平，血清CD8+則有所降低，CD4+/CD8+比值趨于正常，如此能促進患者的免疫系統能恢復到正常運轉狀態。

2.1.2 體液免疫

體液免疫應答主要通過B細胞識別抗原后活化、增殖、分化為漿細胞，并由其分泌的抗體發揮特異性免疫效應，能對不同的抗原產生抗體能力。其中，包涵在體液免疫中的免疫球蛋白的測定可以反應機體的免疫功能的情況[26]。與其他免疫球蛋白相比較而言，IgE的FcR不僅表達于細胞表面外，而且在B細胞，巨噬細胞和T細胞的一部分上表達，這可能在調節IgE抗體產生和防御感染方面發揮重要作用[27]。有研究證實[28]，三伏三九敷貼治療COPD可逐漸提高患者血清IgA、IgG、IgM水平，此時IgE卻逐漸降低，不僅提升了機體細胞免疫和體液免疫，也能使IgE介導的超敏反應被減輕。

2.1.3 NK細胞活性

NK細胞主要從骨髓造血干細胞中產生，機體免疫和早期抗感染免疫功能的監視主要反映在NK細胞中。其中以IFN-γ、TNF-α為代表性的免疫調節因子，因而NK細胞的擴增和機體抗感染免疫力的增強直接受這些因子影響。李竹英[29]則以免疫調節改變為觀察重點，進行了中藥穴位貼敷治療COPD穩定期患者的臨床研究，結果表明中藥穴位敷貼能有效地調節患者的免疫功能及炎性因子，使患者的IFN-γ、TNF-α血清水平明顯降低,NK細胞活性得到較大提高，患者生活質量因此受到改觀。

2.2 炎癥機制影響

COPD是各種因素構成的疾病，其中炎癥為核心因素，炎癥始終伴隨著疾病進展，以肺臟為主要病變器官，但COPD肺部炎癥因子增多，則可產生全身炎癥和全身效應[30]。當外界的顆粒物和細菌進入肺內，長期存在于肺、氣管組織中的巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等就會被激活，它們在發揮吞噬作用的同時，也釋放出多種介質[31]。

2.2.1 炎性細胞

COPD的發病機理與氣道相關炎癥不可分割。炎癥細胞的聚集活化釋放各種介質作用于氣道結構細胞，在慢性反復炎癥刺激引起炎癥細胞和結構細胞相互作用過程中，不可避免地導致了氣道重塑[32]。而存在于COPD患者氣道與肺實質中浸潤的多種炎性細胞主要有巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞等[33]，它們始終貫穿于疾病的病理過程中。比如，當隨著氣道中的巨噬細胞的數量顯著增加及分泌細胞因子發生變化時，COPD發生發展也隨之變化。此時巨噬細胞向不同亞型極化，吞噬的能力明顯下降[34]。周昌妮[35]用舒肺貼(芫花、芥子、延胡索等)敷在穴位(大椎、肺俞、腎俞)進行系統性炎癥因子的表達影響實驗研究，結果顯示中藥穴位敷貼可以有效降低COPD大鼠肺臟中IL-6、IL-2、單核細胞趨化蛋白(MCP-1)等炎癥因子的表達。又有學者通過臨床研究發現[36]，三伏貼對慢性阻塞性肺病作用機制為在一定程度上通過降低系統炎癥相關因子的分泌，使IL-8及CRP炎癥因子水平明顯下降，可以改善COPD患者生存質量，緩解癥狀。

2.2.2 炎癥介質

現代研究表明，脂類介質、趨化因子、細胞因子、生長因子等是在COPD發病中起重要作用的介質。不同病因的COPD肺部炎性反應可能會有差異，可能與參與釋放的主要炎癥介質不同所致[37]。例如IL-8作為一種炎性細胞釋放趨化因子，是參與介導炎癥性氣道反應的主要神經遞質，可以加速局部炎癥的發展[38]。同為炎癥介質的TNF-α，它的增加不僅可以調控體內多種炎性細胞因子的產生和活性，而且COPD局部炎癥機制發展亦離不開它的參與和促進作用[39]。姚詩清等[40]設對照組與治療組比較三伏貼治療慢性阻塞性肺病穩定期患者后的血清IL-8、TNF-α水平，結果顯示血清IL-8、TNF-α水平的降低程度更加明顯，患者臨床癥狀得到明顯改善，認為IL-8、TNF-α對COPD的氣道炎癥反應評估、病情評價及預后具有重要參考意義。景璇[41]設定湯敷組(加味麻杏石甘湯配合由青黛、錫類散制成的膏藥貼入肺俞、大椎、檀中)治療AECOPD患者，治療后隨訪6個月檢測血清TNF-α、IL-8、CRP水平與治療前相比明顯降低，說明聯合中藥穴位敷貼可有效緩解肺熱所致機體的炎性反應狀態，進而降低肺血管阻力和糾正缺氧性肺血管收縮。丁榮敏[42]亦通過研究證實，消喘膏貼敷在肺俞、膈俞及心俞穴位上治療慢性阻塞性肺病穩定期患者可明顯調節患者炎性細胞比例，氣道炎性反應和組織損傷也因此改變明顯。居來提·艾買提[43]的研究結果亦表明，中藥穴位敷貼治療COPD患者后血清TNF-α、IL-8水平均較治療前降低，證明有效減輕患者局部炎性反應是穴位與中藥結合的作用反饋。

3 小結

綜上所述，中藥穴位敷貼對慢性阻塞性肺疾病療效確切，以中藥與局部穴位相結合并順應四時規律的治療方式，不僅指導中醫對COPD的證治作用規律應用，而且隨著現代醫學的發展，能夠證實COPD免疫功能的紊亂及炎癥反應的特征性改變得到有效調節。但這種調節大多從臨床研究基本數據獲得，缺乏大量的動物實驗基礎；分子生物學的研究指標存在局限性；中醫的學術理論包括一些中藥、穴位單一療法靶向作用機制尚不明確，未形成統一的療效判定標準。因此，今后仍值得我們進一步深思探討，為中醫藥亦能實現防治COPD的全球創議目標提供更豐富科學的依據。