從補脾腎論治膀胱過度活動癥

周瑾，謝小平(指導老師)

(1.廣州中醫藥大學附屬廣東中西醫結合醫院，廣東 佛山 528200； 2.廣東省中西醫結合醫院，廣東 佛山 528200)

膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)是一組以尿急癥狀為特征的綜合征(在排除感染及其它病理改變的前提下)，常伴尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴急迫性尿失禁，尿動力學表現為逼尿肌過度活動或其他尿道-膀胱功能障礙[1]。OAB可為下尿路癥中一部分，但僅為儲尿期癥狀[2]。近年來，隨著人們的生活及飲食習慣的改變,社會壓力的增大，此病發病率在逐年增加。目前全球患病率為11.8%，女性患病率為12.8%，男性為10.8%，據推測，到2018年可達20.1%[3]。中醫無膀胱過度活動癥的病名，根據其臨床癥狀，可以將其歸納到“淋證”“小便遺溺”等范疇。目前關于OAB的中醫研究較少，并不全面，大多認為其病機以腎虛為主，以濕熱為標。但是從中醫整體觀念來看，脾臟與OAB的發病也密切相關。本文從OAB的基本病因和脾腎的生理病理特點及其相互關系，為OAB從脾腎論治作一初步探討，為中醫臨床治療本病提供思路。

1 脾腎與OAB的關系

1.1 脾與OAB的病理生理關系

現代醫學表明，OAB的發病機制是多方面的，目前公認的發病機制為以下四種可能[3]:①逼尿肌不穩定;②膀胱感覺過敏;③尿道及盆底肌功能異常;④其他：如精神行為異常，激素代謝失調等。

1.1.1 脾在體合肉

《素問》：脾主肌肉，是指脾氣的運化功能與肌肉的壯實及其功能發揮之間有著密切的聯系。全身的肌肉都有賴于脾胃運化的水谷精微及津液的營養滋潤，才能壯實豐滿，發揮其正常的生理功能，將機體維持在一個協調穩定的狀態。《素問·太陰陽明論》:“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”故脾虛日久，肌肉得不到滋養，逼尿肌過度收縮，尿道括約肌及盆底肌松弛，導致尿液無法正常固攝于內，出現尿急、尿失禁等膀胱過度活動癥的臨床癥狀。根據以上分析，為臨床通過健脾達到治療OAB提供理論依據。

1.1.2 脾在志為思

情緒產生時，機體會通過下丘腦釋放的激素來調節中樞神經。馬瑞等[4]研究證實，脾主思，過度思慮時會增強體內交感神經—腎上腺皮質激素的分泌。錢澤南等[5]研究也證實，脾虛會打亂體內的神經遞質、神經肽、激素和細胞因子的平衡，改變現有的神經-內分泌-免疫調節網絡。根據中樞系統對尿液的控制調節機制研究表明[6]，即使在膀胱內尿液很少時也可以有意識地排尿，下丘腦視前區特異投射到腦橋排尿中樞，對人的PET研究證實上述區域參與了排尿[6]，這可能是OAB的發病機理之一。目前研究也表明，丘腦與腦橋排尿中樞的聯系，可能是排尿受情緒和內環境影響的解剖學及功能基礎。

根據上述研究成果，我們可以得出，思慮過多紊亂神經-內分泌-免疫系統，過度刺激排尿中樞，導致OAB的發病。而且情志傷脾，影響脾胃的運化功能。

1.1.3 脾主運化

中醫理論認為，OAB是體內津液代謝失衡引起的。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……下輸膀胱”。脾主運化，是體內津液升降輸布的樞紐。脾氣轉運津液，途徑有四，向上輸布肺臟，向四周布散(所謂脾為孤臟，中央土以灌四旁)，將胃，大小腸中部分水液經三焦下輸膀胱氣化成尿，第四是居中樞以轉津液。當脾運化失權，水谷精微不能被正常運化吸收而下輸膀胱則尿多。可見，脾虛會造成膀胱過度活動癥。而且，中醫認為脾為后天之本，氣血生化之源，當脾虛會導致全身之氣皆虛。《靈樞·口問》云:“中氣不足，溲便為之變。”《景岳全書》云:“惟水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然。”臨床中濕熱下注是OAB的一個臨床常見證型之一，但濕熱之本在于脾胃。脾虛則水液運化無權，聚而為濕，進一步濕濁化熱，濕是熱的載體，濕性驅下，遂濕熱下注于膀胱，則會導致尿多。

從經絡學說來看，《靈樞·經筋》云:“足太陰之筋……聚于陰器。”脾經的循行經過膀胱泌尿系統，臨床上常采用脾經的穴位用來治療尿失禁等泌尿系疾病。

1.2 腎與OAB的關系

1.2.1 腎主水，主氣化

現代醫學生理學認為，腎臟與體內尿液的產生及排泄關系最密切，尿液產生于腎臟，通過輸尿管將尿液儲存在膀胱里，現代醫學認為膀胱過度活動癥的病位在膀胱。《素問·靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”明確指出膀胱的生理功能是貯藏尿液，但必須通過氣化，尿液才能排泄出體外。膀胱氣化之本，源于腎所藏的精氣。腎的氣化功能不及，膀胱開合失司，出現小便失禁等，最終導致尿頻或尿潴留。腎為水臟，在體內津液代謝方面起著極其重要的作用。腎主水，司開闔，如《素問·上古天真論》:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”

1.2.2 腎在志為恐

根據馬瑞等的研究[4]，人體恐慌時，會紊亂下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素，下丘腦-抗利尿激素及腎素-血管緊張素-醛固酮系統。抗利尿激素的分泌減少則會導致尿頻、尿急。醛固酮分泌減少，使腎臟重吸收減少，進而引起水的重吸收減少，使尿量增多，也會導致尿頻、尿急。

足少陰腎經，屬于腎臟，聯絡膀胱。足太陽膀胱經，屬膀胱，絡腎。腎經的循行經過膀胱泌尿系統，從經絡學說上來看，腎與泌尿系疾病的發病直接相關。

綜上所述，OAB的發生與脾腎密切相關，而其發生多為脾腎虧虛，濕熱聚集，情志失調，升降失常等原因，最終導致體內津液代謝失調，膀胱疏泄失司，產生尿頻，尿急等癥狀。

2 從脾腎論治OAB

從以上的分析得知，OAB的發生發展，與脾腎兩臟密切相關。因此，在治療方面，要重視從脾腎入手。對此，歷代的醫家都有論述。如清·雷少逸《灸法秘傳·遺溺》中說:“遺溺者，由于中氣虛衰，不能固攝所致。遺溺者，老年下元不足，孩提脬氣未固多有之。”脾腎氣虛衰，不能固攝尿液而見遺尿及小便不禁。目前尚無研究證明補益脾腎可以預防OAB的發生，也是從理論上來說，補脾益腎對OAB的預防及復發是很有價值的。

2.1 從脾論治

根據脾的生理特性，脾主升清，脾喜燥惡濕，故治療方面要順應其特性。該病多見于脾氣虛及濕熱下注兩證。基本病機還是脾虛，濕熱是繼發的病理因素。這兩種分型中，主要強調脾氣虛的一面，因為濕熱下注的本源是從脾虛發展來的。但兩種癥型治療方法不盡相同，在治療時我們要辨別脾虛和濕盛兩者孰輕孰重。脾虛甚者，多為脾氣虛，宜健脾為主，選方如補中益氣湯加減之類。若濕熱較為嚴重，則應以清除濕熱為主，不可一味地補益，避免關門流寇。濕熱一除，則應立即補脾，避免體內再次聚濕化熱。如李葉林等[7]采用活血化瘀、利尿通淋方予經尿道前列腺電切術后OAB患者。結論:治療組效果好于對照組。薛己在《薛己醫案》中云:“膀胱不約為遺溺，小便不禁，……若小便頻數，或勞而益甚，屬脾氣虛……”。脾土健，泛溢之水得治，下焦氣化開闔有源，尿頻自然消失。如程宛鈞等[8]用補中益氣湯治療OAB氣虛型，結果顯示在提高QOL評分、減少排尿次數以及提高最大尿流率和尿量方面，優于單獨應用丙哌維林。同時兩者聯合應用可減少M受體阻斷劑治療后出現尿等待、排尿費力、口干、眼干、視物模糊等不良反應的概率。李德了等[9]運用補中益氣湯同樣也取得不錯的效果。現代醫學目前尚無理想治療方案可完全治愈OAB，但中醫療法因其效果顯著且副作用少逐漸受到OAB患者及醫學研究者的青睞，已經成為臨床研究的新方向。現代醫學指南提出轉移患者的思想焦點可明顯減少患者排尿次數，其實就是所謂的移情法。中醫認為，思慮過多則傷脾，讓患者的注意力轉移，使患者的氣血紊亂得到糾正，進而疏通氣血、調暢氣機，以達到調整臟腑功能的效果，使機體健康得到恢復。

雖然目前關于脾虛與OAB的發病的相關性研究較少，但是結合現有的研究成果，從中西醫理論分析可以證明從脾論治OAB是很有必要的，我們要重視脾在OAB發病中的地位。而且，在OAB的復發問題上，我們要堅持健脾益氣，鞏固治療，正氣存內，邪不可干，體現中醫已病防復的原則。

2.2 從腎論治

腎在OAB的表現多為虛證，分為腎氣虛及腎陽虛。氣屬陽，氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚。所以氣虛是本病的始發機制。基本病機為腎氣虛致膀胱固攝無權，故治療方面注重補益腎氣。近幾年多項臨床觀察表明，運用金匱腎氣丸治療OAB，不但療效顯著，且安全性較好，能夠有效改善OAB癥狀，提高患者生活質量[10-12]。腎氣丸為補腎氣的經典代表方，使腎氣旺，縮尿止遺，攝納有權，則尿頻、尿急可愈。張平等[13]研究認為，據臨床觀察，情志因素在本病的發生、發展過程中占據了重要地位，因此在補腎基礎上配合疏肝理氣，加上心理疏導，收到較好療效。梅雪峰等[14]用補腎通濁湯溫腎化氣、清熱通淋法治療OAB，主要用于腎氣不足，濕熱閉阻所致尿頻、尿急，予中藥復方聯合西藥治療本病，有效率顯著高于單純西藥治療。這些研究為臨床靈活運用中醫治療OAB提供很好的思路及依據。

2.3 從脾腎論治

由于脾腎兩臟在生理上的相互促進， 在病理上的相互影響， 故目前臨床上脾腎兩臟合病者更為多見。如程偉等[15]運用補脾益腎通淋湯聯合托特羅定治療OAB，顯示中西藥合用較單用托特羅定在改善尿急、尿頻與急迫性尿失禁癥狀方面更加明顯。若尿頻，尿急較為嚴重的患者可加生龍骨，生牡蠣及桑螵蛸等藥加強固攝作用。

綜上所述，OAB的發病為情志及生活習慣等因素造成的脾腎氣虛，濕熱下注，最終導致膀胱開闔失常。基本病機是脾腎氣虛，繼發的病理變化有濕熱下注,肌肉功能失常。相對于其它治法而言，采用補脾益腎法來治療OAB，體現出中醫標本同治原則，可以迅速徹底地治愈OAB,減少患者的痛苦。現代醫學對OAB的一線治療方案為行為療法，包括膀胱訓練及盆底肌訓練，液體攝入管理，但需要患者投入大量的時間和精力，對患者依從性要求太高；二線治療方案為抗膽堿能藥物，但容易引起口干、便秘、干眼癥、視物模糊、泌尿系感染及尿潴留等不良反應[16]。2012年美國泌尿外科學會膀胱過度活動癥指南指出[17]:在治療時，醫師應仔細評估治療方案的可能獲益及潛在風險及不良反應，努力在療效與安全性之間最大化患者的獲益，提高患者生活質量。所以對于多數患者，目前尚無理想治療方案可達到完全治愈本病的目的。因此，尋找一種安全便捷的方法來改善的OAB具有非常大的臨床意義。